Хронічний гнійний середній отит. Мезотимпаніт.

Питання діагностики і лікування хронічного гнійного середнього отиту не втрачають актуальності оскільки є основною причиною придбаної приглухуватості і страждають їм частіше особи працездатного віку.

Велика частина хронічних гнійних захворювань середнього вуха бере свій початок в ранньому дитячому віці з гострого запалення . Нехтування контролем відновлення слухової функції, аерації порожнин середнього вуха після перенесеного ГСО приводить  до зміни клінічних результатів гострого запалення.

За рахунок цього відбувається збільшення числа дітей молодших вікових груп з безсимптомним, тривалим перебігом ексудативного середнього отиту  і вже розвинутою приглухуватістю. Багато в чому це пов’язано з недооцінкою педіатрами та оториноларингологами значущості ролі рецидивуючих середніх отитів і дисфункції слухової труби в розвитку хронічного запалення середнього вуха. Аж до теперішнього часу ретракційні форми ексудативного середнього отиту розглядалися як патологія, притаманна дорослим, що обумовлює недооцінку їх ролі в розвитку ХГСО.

Відповідно до Настанови на засадах доказової медицини вважається, що пацієнт має хронічний середній отит якщо запалення тривало довше, ніж 2 місяці. Активність запалення може змінюватися; вона може навіть зменшитись, але здатне призводити до постійного пошкодження або функціонального порушення.

Причини виникнення хронічного середнього отиту.

1. Хвороби носа та носоглотки, що порушують функцію слухової труби.
2. Низька опірність організму, наприклад, при хронічних інфекціях або хворобах обміну речовин (діабет); недостатня біологічна опірність слизової оболонки вуха, зумовлена конституційною схильністю або перенесеним у дитячому віці середнім отитом.
3. Надзвичайно висока хвороботворна здатність збудника (отит при інфекційних захворюваннях, некротичний характер запалення при гострому отиті).

Розрізняють дві форми хвороби: мезотимпаніт – більш сприятлива форма та епітимпаніт – отит з руйнуванням скроневої кістки.

Мезотимпаніт – хронічний запальний процес у середньому вусі, який займає переважно середній і нижній поверхи барабанної порожнини (мезо- та гіпотимпанум) й обмежується слизовою оболонкою середнього вуха (переважно без ураження кісткової тканини). Мезотимпаніт протікає переважно хвилеподібно, коли періоди загострень чергуються з ремісіями. У періоді ремісії слизова оболонка середнього вуха майже нормальна, на її поверхні зберігається миготливий епітелій, який забезпечує дренажну функцію в напрямку слухової труби та носоглотки.

Загострення процесу у вусі спричиняють переважно потрапляння води у вухо, гострий нежить та ГРВІ. При загостреннях слизова оболонка середнього вуха гіперемується та набрякає, поверхня її стає горбкуватою, можливий розвиток грануляцій, з яких потім часто формуються поліпи. При гістологічному дослідженні – це різко змінена оболонка, насичена клітинами фібробластичного ряду та лейкоцитами, на значних ділянках якого миготливий епітелій відсутній. Такі патологічні тканини блокують вузькі місця середнього вуха (тимпанальний перешийок, адітус та вічко слухової труби), чим розділяють між собою порожнини, порушують аерацію та відтік ексудату в напрямку носоглотки.

Етіопатогенез ХГСО

Ініціюючою ланкою в розвитку ХГСО є перенесений в анамнезі гострий гнійний середній отит з формуванням стійкої перфорації барабанної перетинки або утворення атрофичной рубцової неомембрани, яка в подальшому трансформується в ретракційну кишеню. Однією з причин ХГСО є травматична перфорація або ятрогенна перфорація, що зберігається у 1-3% пацієнтів після постановки вентиляційної трубки / шунта.

Факторами ризику переходу ВЗГ в ХГСО є: неадекватна антибактеріальна терапія ВЗГ, часті епізоди ВЗГ, нехтування контролем відновлення слухової функції, аерації порожнин середнього вуха після перенесеного ВЗГ, порушення механізмів місцевого імунного захисту, анатомічні особливості будови барабанної порожнини.

Хронічна патологія носоглотки і порожнини носа призводить до порушення функції слухової труби, що веде до порушення мукоциліарного очищення середнього вуха і розвитку хронічного запалення в порожнинах середнього вуха з тенденцією переходу в секреторну та фіброзуючу форми.

Збудники

У пацієнтів з хронічним гнійним мезотимпанітом може бути висіяна як монофлора (до 60%), так і змішана аеробно-анаеробна флора (до 30%), зазвичай складається з 2-3 мікроорганізмів, а в 11% випадків флора відсутня. За одними даними аеробне флора виділяється в 60,3%, а анаеробна – в 38,2%, за іншими – на анаеробну флору доводиться від 20 до 50% виділених ізолятів.

Основним мікроорганізмом серед аеробів є Pseudomonas aeruginosa, висівається ізольовано в 31,1-98%, другим за значимістю є Staphylococcus aureus, висівають в 15-30% випадків. У багатьох випадках виявляється коагулазо-негативний стафілокок.

Серед анаеробів частіше висіваються анаеробні грам-позитивні коки (Peptococcus і Peptostreptococcus в 17,2%), рідше Bacteroides (в 12,4%); грам-негативні Klebsiella і Proteus виділяються в 10-20% випадків. Анаероби частіше супроводжують холестеатомні процеси. Ізоляти, що зустрічаються як монокультура, частіше призводять до розвитку важких ускладнень ХГСО (мастоїдит, внутрішньочерепні ускладнення). Від 1,4 до 20% випадків припадає на грибкову флору, частіше роду Aspergillus і Candida spp.

Клініка

1. Постійні або періодичні слизово-гнійні виділення з вуха, майже завжди без запаху (його поява можлива лише у випадках недос­татнього гігієнічного догляду за вухом, коли виділення довго затримуються у зовнішньому слуховому проході, спричиняючи запалення епідермісу).
2. Зниження слуху різного ступеня (через перфорацію барабанної перетинки, утворення рубців і руйнування ланцюжка слухових кісточок).
3. Біль і гнійні виділення з вуха спостерігаються при загостренні процесу, що буває у випадку потрапляння води у вухо, реінфекції або зміни збудника запалення.

Отоскопія

1. Центральна (обідкова) перфорація барабанної перетинки, що розміщується в її натягнутій частині та не доходить до місця переходу перетинки у зовнішній слуховий прохід.
2. Можливі грануляції чи поліпи на краях перфорації та на медіальній стінці барабанної порожнини.

 Додаткові методи обстеження

• Дослід Вебера – латералізація звуку у хворе вухо, дослід Ріне – негативний, дослід Швабаха – подовжений (ураження звукопровідного механізму).
• Аудіограма – наявність повітряно-кісткового інтервалу, іноді підвищення кісткового порогу (погіршання слуху за звукопровідним або змішаним типом)

•  Проби Вальсальви та Політцера при загостренні переважно негативні, що вимагає катетеризації слухової труби; при ремісії – можуть бути позитивними.
• Загальний аналіз крові: зміни у стадії ремісії зміни відсутні, при загостренні – незначний лейкоцитоз та прискорена ШОЕ;
• Бактеріологічне дослідження гною на чутливість до антибіотиків (з метою вибору адекватної антибіотикотерапії – краще місцево).
• Рентгенографія соскоподібних паростків – склероз соскоподібного відростка.
• Комп’ютерна томографія та магніто-ядерно резонансне дослідження – виявлення склерозу скроневої кістки та невеликих порожнин, заповнених ексудатом; руйнування слухових кісточок; наявність грануляцій та поліпів у порожнинах середнього вуха тощо.

Прогноз

• При цьому захворюванні прогноз сприятливий, оскільки ускладнення при мезотимпаніті виникають рідко. Хворим не слід допускати потрапляння води у вухо (при вмиванні, купанні тощо), через що їм протипоказані заняття плаванням.

Лікування

• Стійку хронічну перфорацію, яка буває у хворих на мезотимпаніт, можна закрити лише оперативно. Втручання – тимпанопластику – краще виконувати при відсутності виділень з вуха протягом 3 мі­сяців перед операцією, хоча виділення з вуха не є протипоказанням до хірургічного лікування.
• За наявності рясної гноєтечі з вуха показане регулярне (декілька разів на день) очищення вуха зондом з ватою чи промивання вуха антисептичними водними розчинами за допомогою гумового балончика. Після цього у вухо закапують антисептичні краплі, які вибирають з урахуванням чутливості мікрофлори. Хороший ефект дають глюкокортикоїди, які вводять у вухо у вигляді крапель чи мазей. Можна застосовувати краплі до вуха, які містять антибіотик та глюкокортикоїд (отофа, гаразон тощо).
• Продування слухових труб за Вальсальвою і Політцером є діагностичним і лікувальним заходом. При негативних наслідках цих дослідів проводять катетеризацію слухових труб, при якій через слухову трубу у барабанну порожнину вводять антибіотики, глюкокортикоїди та ферменти.
• Поліпи, що утворюються у вусі, видаляють вушними мікрощипцями чи петлею, грануляції – припікають 10-20 % р-ном нітрату срібла.
• Відсутність ефекту лікування або поява кров’янистих виділень дають підставу запідозрити туберкульоз або пухлину вуха.
• В період реміссіі рекомендована лазеротерапія. Гелій-неонові лазери дають випромінювання червоного кольору, яке покращує мікроциркуляцію запаленого вуха, стимулює в ньому обмінні і регенеративні процеси. Головку приладу встановлюють біля входу в зовнішній слуховий прохід, а спеціальну насадку-світловод вводять в порожнину вуха. Режим випромінювання задають безперервний або імпульсний. Час процедури становить 8-10 хвилин. Курс включає 10 сеансів, які проводять щодня.

           Профілактика

• При відсутності виділень хворі повинні обережно сякати (очищати) ніс при нежитях, щоб запобігти закиданню інфікованого вмісту з носа та носоглотки через слухову трубу в барабанну порожнину та реінфікуванню вуха. “Вологе” вухо краще не закривати ватою, оскільки це сприяє затримці ексудату, розвитку мікроорганізмів і подразненню шкіри зовнішнього слухового проходу.
• За наявності патології носа і носоглотки (викривлення перегородки носа, аденоїдних вегетацій, гіпертрофії носових раковин) їх треба усунути для відновлення прохідності слухової труби, але операцію проводять лише після досягнення стійкої ремісії.

Записатися на прийом з приводу лікування і профілактики хронічного мезотимпаниту, аудіометричного  дослідження, а також лазеротерапії можна в  КНП Херсонська міська лікарня ім.Є.Є.Карабелеша поліклініка N1 за тел. реєстратури 49-11-76 або 49-41-16, каб.70, 71, 72.

 

Лікар-отоларинголог профілактичного відділення Бернікова-Блюммер Д.С.