Травми гортані і трахеї

• Травма – це комплекс морфологічних і функціональних порушень, що виникають в тканинах і органах в результаті сильних короткочасних травмуючих (ушкоджуючих) факторів (гостра травма) або слабких, але тривалих або повторюваних впливів (хронічна травма).

Епідеміологія

Частота проникаючих поранень з ураженням дихальних шляхів і травного тракту, великих судин і нервових стовбурів становить 5-10% від усіх поранень мирного часу. травми гортані – 1 випадок на 25 000 відвідувань при всіх видах травм. У 30% хворих з проникаючими пораненнями вогнища ураження множинні. Загальна смертність від проникаючих поранень шиї становить 11%. У разі травм, що супроводжуються пошкодженням великих судин, 66,6 %.

Скринінг

У більшості пацієнтів клінічні ознаки травматичного пошкодження гортані і трахеї у вигляді проблем з диханням, болю в шиї, осиплості голосу, гематом шкіри легко діагностувати. Однак всі пацієнти, навіть без перерахованих вище симптомів, які перенесли зовнішню травму шиї, грудної клітки або внутрішню травму гортані і трахеї будь-якої етіології, повинні бути обстежені на предмет структурно-функціональних пошкоджень порожнистих органів і м’яких тканин шиї.

Причини травм гортані і трахеї

Травма гортані і трахеї може статися при загальній травмі шиї. Причинами закритих травм гортанотрахеї є удар кулаком або предметом, автомобільна травма, спроби удушення, тупий удар в грудну клітку. Проникаючі поранення, як правило, є ножовими або кульовими пораненнями. Як правило, це комбіновані травми.

Ізольовані ураження гортані і трахеї виникають при внутрішній травмі. Внутрішня травма гортані і трахеї частіше носить ятрогенний характер (інтубація, тривала штучна вентиляція легенів). Травмування гортані і трахеї можливо при будь-яких маніпуляціях в гортані, включаючи ендоскопічні дослідження і оперативні втручання. Ще одна причина внутрішньої травми гортані і трахеї – попадання чужорідного тіла (риб’яча кістка, частини зубних протезів, шматки м’яса і т.д.). До внутрішніх травм гортані і трахеї відносяться також опікові ушкодження (термічні, хімічні). Частіше зустрічаються опіки дихальних шляхів, викликані гідроксидом натрію, вмістом акумуляторів, амонію, що використовується в побуті, і автомобільними товарами. У разі опікової травми відбувається безпосередній вплив на слизові оболонки високих температур і хімічних речовин – продуктів горіння.

У деяких випадках травми гортані виникають при різкому підвищенні внутрішньогортанного тиску під час сильного кашлю або крику. Зазвичай вони виникають на тлі сприятливих факторів: перенапруження голосу, порушення кровопостачання голосових зв’язок, гастроезофагеальний рефлюкс.

Такі травми часто небезпечні для життя.

Код за МКХ-10

• S10 Поверхнева травма шиї.
  • S10.0 Забій горла.
  • S10.1 Інші та неуточнені поверхневі травми горла.
  • S10.7 Множинні поверхневі травми шиї.
  • S10.5 Поверхнева травма інших відділів шиї.
  • S10.9 Поверхнева травма неуточненої частини шиї.
• S11 Відкрита рана шиї.
  • S11.0 Відкрита рана із залученням гортані та трахеї.
  • S27.5 Відкрита рана грудної трахеї.
  • S11.8 Відкрита рана інших частин шиї.
• S16 Травма м’язів і сухожиль на рівні шиї.
• S17 Подрібнення шиї
  • S17.0 Розведення гортані і трахеї.
  • S17.8 S17.8 Відстань між іншими частинами
  • S17.9 Розтягнення неуточненої частини шиї
• S.18 Травматична ампутація на рівні шиї.
• S19 Інші та неуточнені травми шиї.
  • S19.7 Множинні травми шиї.
  • S19.8 Інші уточнені травми шиї.
  • S19.9 Травма шиї, неуточнена.

Класифікація травм гортані і трахеї

За механізмом дії пошкоджуючого фактора травми і рани гортані і трахеї поділяють на:

• Відкритий;
• Внутрішні;
• Дурний;
• Гострий:
• Прокол;
• Різати.

За ступенем ураження:

• Ізольовані;
• Поєднанні.

За механізмом виникнення травми гортані класифікують на внутрішні і зовнішні. Внутрішні травми гортані часто бувають ізольованими, тобто зачіпають тільки гортань. Зовнішні травми гортані часто поєднуються і супроводжуються пошкодженням анатомічних структур, прилеглих до гортані.

За характером пошкоджуючого фактора розрізняють кульові, різані, колоті, тупі, хімічні та термічні травми гортані. За фактом проникнення в анатомічні утворення шиї розрізняють проникаючі і непроникаючі поранення гортані, за фактом порушення цілісності шкірних покривів – відкриті і закриті. Залежно від ситуації, в якій були отримані травми гортані, вони можуть носити побутовий, виробничий або військовий характер.

Окремо слід сказати про ятрогенні ушкодження гортані і трахеї.

Протягом десятиліть трахеостомія була єдиним способом забезпечити вільне дихання при обструкції дихальних шляхів. Однак останні десятиліття характеризуються широким застосуванням ендотрахеальної інтубації. Останні стали застосовуватися не тільки для знеболювання і ефективної допомоги при гострій обструкції дихальних шляхів, але і у випадках реанімаційних заходів, що вимагають тривалої штучної вентиляції легенів (ШВЛ). Тому, якщо відносно недавно розвиток рубцевого стенозу було пов’язано в основному з наслідками трахеостомії, то в останні роки його пов’язують з травмою гортані і трахеї в результаті тривалої інтубації трахеї. За даними різних авторів, відсоток ускладнень після реанімаційних заходів, що супроводжуються тривалою ШВЛ через назотрахеальну трубку або трахеостомію, становить до 70%, і вони викликають 60-85% всіх рубцевих стенозів гортані і трахеї. Рубцевий стеноз, що виникає в результаті інтубації або трахеостомії, і особливо трахеостомія після інтубації, частіше буває вторинним. Їх лікування займає тривалий час і не завжди має позитивну перспективу.

Більшість авторів вважають, що інтубаційний стеноз гортані і трахеї в основному є наслідком прямої травми при введенні трубки і тиску на слизову гортань і трахеї при інтубації. До інших факторів розвитку ускладнень інтубації відносять тривалість інтубації, розмір, форму і матеріал трубки, зміщення трубки всередину просвіту трахеї під час кашлю, всмоктування слизу, недостатність кисню, що подається при струменевій вентиляції, а також тип мікроба і його забруднення. Травмування слизової оболонки і анатомічних структур гортані і трахеї при введенні інтубаційної трубки підтверджується рядом досліджень, які відображають результати патоморфологічних досліджень гортані і трахеї хворих, які перебували на тривалій інтубації. У той же час в більшості випадків множинні травми гортані були виявлені G.G. Aslanyan і співавт. Встановлено, що на частоту інтубаційного стенозу гортані впливає конституційний варіант фізіологічного кута між гортанню і трахеєю, а також вікові відмінності в топічній концентрації і активності Н2 і В2-рецепторів в цих органах.

Серед клініцистів немає єдиної думки щодо взаємозв’язку між ступенем постінтубаційного пошкодження гортані та термінами інтубації. Так, ряд авторів вважає, що найбезпечнішим періодом тривалої інтубації гортані є період тривалістю не більше 7-10 днів, після якого ризик інтубаційного пошкодження вкрай високий. При цьому ризик стенозу гортані значно більший у пацієнтів із запальними змінами дихальних шляхів, ніж у пацієнтів з інтактною гортанню. Проте, на думку В. А. Бистреніна і А. В. Бистреніна, при щоденному проведенні периинтубації хворого і дотриманні правил техніки інтубації ці терміни можуть бути значно продовжені

Інтубаційна травма характеризується пошкодженням тканин задньої гортані. У разі вивиху і підвивиху совкового хряща він зміщується медіально і спереду або латерально і назад. При цьому голосова складка коротшає, порушується її рухливість, що можна визначити за допомогою зондування. Можливі крововиливи в м’які тканини, лінійні розриви слизової оболонки з кровотечею, розриви голосових складок, розвиток гострого набряклого або набрякло-інфільтративного ларингіту. Постінтубационная травма в довгостроковій перспективі може стати причиною утворення гранульом і виразок, паралічу гортані, синехій, рубцевих деформацій гортані і трахеї. Крововилив в голосову складку погіршує її вібраційну здатність, що призводить до осиплості голосу. Надалі може сформуватися кіста, рубцева деформація або стійкі судинні зміни голосової складки.

Симптоми

Виразність клінічних проявів залежить від ступеня ураження органів і структур шиї, від загального стану хворого, на який впливає ступінь впливу і характер травмуючого агента. Першим і основним симптомом травматичного пошкодження гортані і трахеї є дихальна дисфункція різного ступеня тяжкості. Дихальна недостатність може розвинутися відразу після впливу травмуючого фактора або на більш пізніх термінах через наростання набряку, гематоми, інфільтрації тканин.

Дисфонія характерна для будь-якого ураження гортані, особливо її голосової області. Погіршення якості голосу може бути раптовим або поступовим. У разі пошкодження трахеї або двостороннього паралічу гортані зі стенозом просвіту голосова функція страждає менше.

Типовими симптомами також вважаються біль при ковтанні, в проекції гортані і трахеї, «відчуття чужорідного тіла». Дисфагія, порушення розділової функції гортані, частіше виникає при патології входу в гортань або парезі гортані, патології стравоходу або глотки. Відсутність дисфагії не свідчить про відсутність патології гортані і стравоходу.

Кашель також є непостійним симптомом, може бути обумовлений наявністю чужорідного тіла, гострою запальною реакцією або внутрішньою кровотечею.

Поява підшкірної емфіземи вказує на проникаючий характер травми гортані або трахеї. В останньому випадку емфізема росте особливо швидко, поширюючись на шию, грудну клітку, середостіння. Збільшення інфільтрації, що приводить до зміни контуру шиї, є ознакою посилення ранового процесу.

Кровотеча внаслідок пошкодження порожнистих органів і м’яких тканин шиї вважається небезпечним для життя при відкритій травмі великих судин і в разі розвитку внутрішньої кровотечі, що викликає аспірацію крові або утворення гематом, що звужують просвіт гортані і трахеї.

Кашель, кровохаркання, біль, дисфонія, задишка, розвиток підшкірної і міжм’язової емфіземи виражаються в значній мірі в поперечних розривах гортані і трахеї. При відриві гортані від під’язикової кістки ларингоскопічно виявляється подовження надгортанника, нерівність його гортанної поверхні, аномальна рухливість вільного краю, низьке розташування голосової щілини, скупчення слини, порушення рухливості гортанних елементів. По зміні конфігурації шиї, взаємної топографії гортані, трахеї і під’язикової кістки, ділянок западини м’яких тканин в зоні розриву можна судити про відділення гортані від під’язикової кістки, гортані від трахеї, поперечного розриву трахеї. Збільшення відстані між верхнім краєм щитовидного хряща і під’язикової кісткою в 2-3 рази вказує на розрив під’язикової оболонки або перелом під’язикової кістки з розривом гортані. При цьому порушується ділильна функція, що підтверджується рентгеноконтрастним дослідженням стравоходу – гортань опущена на 1-2 хребця і надгортанник високий. При відриві гортані від трахеї спостерігається високе стояння надгортанника, параліч гортані, порушення функції поділу, набряк і інфільтрація м’яких тканин в області травми; Цілісність передньої стінки глотки може бути порушена.

При проникаючих пораненнях щитовидно-під’язикової оболонки (сублінгвальна фаринготомія), як правило, відбувається повне перетинання надгортанника і зміщення його вгору, виникає параліч гортані. Спостерігається нахил щитовидного хряща вперед і опущення гортані. При огляді видно зяючий дефект. У разі проникаючого поранення конічної зв’язки утворюється дефект між кільцеподібним і щитовидним хрящем, що в подальшому призводить до формування рубцевого стенозу підголосової частини гортані.

Гематоми гортані можуть бути обмеженими, займаючи тільки одну голосову складку, і великими, що призводять до обструкції дихальних шляхів. Ларингоскопія виявляє інфільтрацію м’яких тканин і їх просочування кров’ю. Рухливість гортанних елементів різко порушується і може нормалізуватися після розсмоктування гематоми. Деформація внутрішніх стінок гортані і трахеї, їх потовщення і інфільтрація свідчать про початок хондроперихондриту.

Опікові ураження, що виникають при впливі гарячих рідин, зазвичай обмежуються надгортанником і проявляються гострим набряково-інфільтративним ларингітом, часто стенозом дихальних шляхів. При попаданні хімічних речовин в стравохід зміни в стравоході можуть бути більш серйозними, ніж в ротоглотці і гортані. Пацієнти часто скаржаться на біль у горлі, грудях та животі, дисфагію, дисфонію та дихальну недостатність. Опікові інгаляційні травми протікають набагато важче.  Розвивається важкий запальний процес, що супроводжується набряком, потім грануляція, рубцювання і стеноз просвіту дихальних шляхів: зміни слизової оболонки ротоглотки носа у вигляді гострого набряку і інфільтративного запалення.

Опікові травми часто ускладнюються пневмонією. Загальний стан хворого в таких ситуаціях залежить від токсичності травмуючого агента і ступеня ураження. За ендоскопічною картиною можна виділити кілька ступенів опікового ураження:

• перша – набряк і гіперемія слизової оболонки;
• другий – пошкодження слизової, підслизового шару і м’язової оболонки (може бути лінійним або циркулярним, останнє зазвичай більш важке);
• Третя – великі ураження з розвитком некрозу, медіастиніту і плевриту, що супроводжуються високою летальністю.

Діагностика

Уточнення часу травми, детальна характеристика травмуючого агента і механізму пошкодження є важливими факторами при оцінці структурно-функціональних ушкоджень порожнистих органів шиї.

Фізикальне обстеження

Вона включає в себе загальний огляд і оцінку загального соматичного стану пацієнта. При огляді шиї оцінюють характер травми і стан ранової поверхні, виявляють гематоми. Пальпація шиї дає можливість визначити збереження скелета гортані і трахеї, ділянок ущільнення, крепітаційних зон, межі яких відзначають з метою відстеження динаміки емфіземи або інфільтрації м’яких тканин. У разі проникаючих поранень в деяких випадках допустимо зондування ранового каналу. Маніпуляцію необхідно проводити з великою обережністю через можливість

додаткової ятрогенної травми.

Лабораторні дослідження

Крім загальноклінічного обстеження, спрямованого на визначення тяжкості загального соматичного стану хворого, необхідно визначити газоелектролітний склад крові, провести мікробіологічне дослідження ранових виділень.

Інструментальні обстеження

• непряма ларингоскопія і мікроларингоскопія;
• рентгенівська томографія гортані і трахеї;
• ендофіброскопія гортані, трахеї і стравоходу;
• рентгенографія легенів і середостіння, стравоходу з барієм;
• КТ порожнистих органів шиї;
• обстеження функції зовнішнього дихання;
• мікроларингостробоскопічне дослідження (показано при відсутності важких травм або на пізніх стадіях після травми з метою дослідження вібраційної функції голосових складок). Необхідно підкреслити важливість первинного ендоскопічного обстеження і контролю на всіх етапах реабілітації пацієнта з травмами порожнистих органів шиї. У випадках великої травми потрібна хірургічна ревізія рани, так як до 50-70% травматичних ушкоджень при плановому огляді не діагностуються.

Фіброларингоскоп – ендоскопічний інструмент, який використовується для візуального отоларингологічного дослідження порожнин носа, глотки і гортані, а також для оцінки біомеханіки дихання і ковтання.

• Ультратонка вставна частина ендоскопа діаметром всього 2,2 мм в поєднанні з оптикою, що забезпечує високу роздільну здатність і яскравість зображення, роблять фіброриноларингоскоп найбільш підходящим інструментом для огляду порожнини носа, глотки і гортані.
• Призначений для огляду вузьких носових ходів, цей ендоскоп дозволяє легше, ніж будь-коли, побачити навколоносові пазухи у дорослих, що також забезпечується великим кутом викривлення дистальної частини пристрою
• Фіброларингоскоп незамінний для діагностичних обстежень і нескладних маніпуляцій, наприклад, взяття біопсії. Тонка конструкція полегшує введення інструменту та зменшує дискомфорт пацієнта.
• Зорові системи KARL STORZ з відмінною якістю зображення дають перевагу при використанні в поєднанні з ендоскопами. Таким чином, зображення, яке зазвичай доступне тільки оперуючому лікарю, передається на монітор у високій якості і стає зрозумілим асистентам, хірургічному персоналу та студентам. При цьому знімки можна не тільки перенести, наприклад, в лекційну аудиторію, а й задокументувати – найбільш вдалі кадри можна зберегти на диск пацієнта для динамічного спостереження за розвитком хвороби.
• Фіброриноларингоскопія проводиться в операційній з дотриманням всіх правил асептики і антисептики.

Диференціальна діагностика травм гортані і трахеї

При гострій травмі гортані і трахеї диференціальна діагностика не представляє труднощів, її проводять за анамнезом захворювання. У рідкісних випадках поєднання попередньої органічної патології гортані, особливо з розвитком інфільтрації на тлі пухлинного процесу, туберкульозу, хондроперихондриту і опіків хімічними речовинами або травмування чужорідним тілом, можуть виникнути труднощі в інтерпретації ларингоскопічної картини. У таких ситуаціях для диференціальної діагностики необхідний короткий курс протизапальної терапії і застосування додаткових методів обстеження.

Показання до консультації інших фахівців

Слід проконсультуватися з іншими фахівцями, так як травми гортані і трахеї при травмах шиї рідко бувають ізольованими. При підозрі на травму стравоходу або щитовидної залози показана консультація хірурга, торакально-трахеальний хірург; при отруєнні хімічними речовинами – токсиколог; для корекції медикаментозного лікування – терапевтом; для визначення можливості застосування фізіотерапевтичних методів – фізіотерапевт. У довгостроковій перспективі після травми пацієнту може знадобитися лікування за участю фонопеда.

Лікування

Імовірність стійких структурних змін і функціональних порушень при травмах шиї знижується при правильному і своєчасному догляді. Методи лікування, що застосовуються при травмах гортані і трахеї, залежать від термінів, характеру травми і травмуючого агента, ступеня пошкодження органів і м’яких тканин шиї, тяжкості стану хворого.

Тактика лікування при відкритих і закритих травмах гортані і трахеї різна. Відкриті рани і великі травми гортані з розвитком внутрішньої гематоми є найбільш небезпечними в плані розвитку дихальних розладів і в більшості випадків вимагають хірургічного лікування.

Цілі лікування травм (травм) гортані та трахеї

Всі лікувальні заходи проводяться з метою відновлення анатомічної цілісності і функцій пошкоджених органів.

Показання до госпіталізації

Усі пацієнти з травмою гортані та трахеї повинні бути госпіталізовані до відділення вуха, носа, горла або інтенсивної терапії для детального обстеження та подальшого спостереження. Немедикаментозне лікування

Перш за все, необхідно створити спокій пошкодженому органу, знерухомивши шию, призначивши голодування, постільний режим (положення з піднятим головним кінцем) і голосовий спокій. Слід забезпечити зволожений кисень та забезпечити інтенсивне спостереження протягом 48 годин. Перша допомога при порушеннях дихання включає штучну вентиляцію легенів в масці і введення внутрішньовенного катетера на сторону, протилежну травмі. Практично всі хворі потребують введення назогастрального зонда, за винятком ізольованих травм гортані і трахеї легкого перебігу. При невідповідності дефектів стравоходу і трахеї і їх малих розмірів в разі проникаючого поранення можливе консервативне лікування на тлі застосування назогастрального зонда. Останній служить протезом, який ізолює два поранених отвори. Інтубація при необхідності проводиться за участю лікаря-ендоскопіста.

Медікаментозне лікування

Консервативне лікування включає антибактеріальну, протинабрякову, знеболюючу, протизапальну і кисневу терапію: всім пацієнтам призначають антациди і інгаляції. Виправляється супутня патологія. Якщо стан пацієнта важкий при надходженні, в першу чергу проводять терапію общесоматичних захворювань, по можливості відкладаючи хірургічне втручання на кілька годин.

Лікування хімічних опіків залежить від ступеня ураження. При першому ступені тяжкості за хворим спостерігають протягом двох тижнів, проводять протизапальну і антирефлюксну терапію. У другому випадку призначають глюкокортикоїди, антибіотики широкого спектру дії, антирефлюксне лікування приблизно на 2 тижні. Залежно від стану стравоходу вирішується питання про доцільність введення назогасгральної трубки. При циркулярному ураженні м’яких тканин пацієнт повинен спостерігатися протягом 4-5 місяців. або рік. Глюкокортикоїди не слід застосовувати при опіках третього ступеня через високий ризик перфорацій. Призначаються антибіотики широкого спектру дії, антирефлюксна терапія, вводиться назогастральний зонд, а потім спостерігається протягом року.

Хороший клінічний ефект у хворих з травмами порожнистих органів шиї дає інгаляційна терапія – глюкокортикоїди, антибіотики, луги тривалістю в середньому по 10 хвилин тричі на день. Для зволоження слизової оболонки можуть призначатися лужні інгаляції кілька разів на день.

Крововиливи в гортань і гематоми частіше лізуються самостійно. Крім протизапальної терапії, хороший клінічний ефект забезпечують фізіотерапія і лікування, спрямовані на розсмоктування тромбів.

Пацієнтам з контузіями і травмами гортані, які не супроводжуються переломами хряща або з тими, що не мають ознак зміщення, проводять консервативне лікування (протизапальне, антибактеріальне, дезінтоксикаційне, загальнозміцнююче і фізіотерапевтичне, гіпербаричну оксигенацію).

Хірургічне лікування

Показання до хірургічного лікування:

• зміни скелета гортані;
• переломи хряща зі зміщенням;
• Параліч гортані зі стенозом:
• виражена або наростаюча емфізема;
• стеноз гортання і трахеї;
• Кровотеча;
• великі ураження гортані і трахеї.

Результати хірургічного лікування залежать від часу, що минув з моменту травми. Своєчасне або відстрочене втручання на 2-3 дні дозволяє відновити структурний каркас гортані і повністю реабілітувати пацієнта. Фізіологічне протезування є обов’язковою складовою лікування пацієнта з травмою гортані.

У разі травми чужорідним тілом перше, що потрібно зробити, це видалити його. При значних вторинних змінах, що ускладнюють його пошук, протягом двох діб проводять протизапальну і антибактеріальну терапію. Сторонні тіла видаляють, якщо це можливо, за допомогою ендоскопічної методики або гортанних щипців при непрямій мікроларингоскопії під місцевою анестезією. В інших ситуаціях видалення проводиться за допомогою ларингофлезера, особливо в разі інвазивних сторонніх тіл.

Гранульома гортані видаляється після попереднього лікування, що включає антирефлюксну, протизапальну місцеву терапію, фононедіто для виключення фонації напруги. Операція проводиться при скороченні основи гранульоми і зменшенні перифокального запалення. Виняток становлять великі гранульоми, які викликають стеноз просвіту.

У період реконвалесценції пацієнти, які перенесли травми гортані, відвідують сеанси з фоніатором, спрямовані на відновлення голосової функції.

Лабузенко Ю.В., лікар отоларинголог отоларингологічного відділення