Наступление на инсульт

Всем известно, что инсульт – тяжелое заболевание, чаще всего урон мозгу наносится такой, что больные (если выживают) долгие годы не могут восстановить способность нормально двигаться, говорить, тем более работать. С инсультом борются лучшие научные силы медицинского мира. В последние годы достигнуты немалые успехи на этом пути, однако применение новых технологий лечения тормозится иногда несовершенством отечественной системы здравоохранения. ‹
Доказано, что инсультные центры играют ключевую роль в повышении выживаемости пациентов с мозговым инсультом и повышают их шансы в дальнейшем сохранить независимость от окружающих, и работоспособность.

Сам факт нахождения больного в специализированном инсультном центре повышает его шансы на выживание и восстановление. Этому есть логичное объяснение. В инсультном блоке сконцентрированы те специалисты и те ресурсы, которые позволяют оказывать помощь именно данной категории больных.

Что же есть такого в Инсультном центре , чего нет в других  медицинских учреждениях?

– наличие коек, специально выделенных для пациентов с инсультом;

Пациент с острым инсультом помещается в инсультный блок, который представляет собой палату интенсивной терапии, специально выделенную для больных инсультом.

Больничная койка пациента, который перенес инсульт отличается от обыкновенной койки. В особенности, если речь идет о пациентах с ограничениями двигательных функций. Инсультные  центры клиник  укомплектованы специальными больничными койками; есть отдельные палаты для пациентов, которые не могут самостоятельно передвигаться, они оборудованы специальными подъемниками, которые позволяют предупреждать пролежни и мыть пациента.

– мультидисциплинарная бригада специалистов и среднего медицинского персонала;

Мультидисциплинарность означает, что с пациентом параллельно работает бригада специалистов, которая обязательно включает врача-невролога cо специализацией по инсульту, кардиолога, терапевта, эндокринолога, окулиста, и специально обученный средний медицинский персонал подготовленный для работы с инсультными больными, специалистов-реабилитологов (кинезотерапевт, эрготерапевт, логопед), нейропсихолога и физиотерапевта.

– доступность компьютерной или магнитно-резонансной томографии;

Возможность провести ургентную диагностику инсульта с использованием методов нейровизуализации подразумевает наличие в стационаре компьютерного или магнитно-резонансного томографа с приоритетом обследования инсультных больных.

– наличие в отделении письменных клинических протоколов ведения пациентов с инсультом;

Работа команды инсультного отделения обязательно регламентируется внутренними протоколами и инструкциями для каждого из участников процесса оказания помощи, чем обеспечивается согласованность действий и их направленность на одну цель.

Обязательное условие для оказания эффективной помощи больным с инсультом – наличие круглосуточной диагностической службы нейровизуализации (компьютерная или ядерно-магнитная томография головного мозга), позволяющей уже при поступлении больного в стационар дифференцировать ишемический инсульт, связанный с закупоркой сосуда и развитием инфаркта мозга, от геморрагического инсульта в мозг.

Новые  технологии  лечения с которыми сегодня связаны главные надежды медиков .

В лечении ишемического инсульта используется и постоянно совершенствуется технология – так называемая тромболитическая терапия. Поскольку главной причиной ишемического инсульта обычно становится тромб, закупоривающий артерию, питающую мозг, то необходимо удалить его в кратчайшие сроки – в периоде так называемого терапевтического окна. Это можно сделать двумя основными способами.

Если прошло не более четырех с половиной часов с момента развития инсульта, проводится внутривенная, или системная, тромболитическая терапия: в кровеносное русло больного вводят с помощью капельницы специальные вещества – тромболитики, растворяющие кровяной сгусток. Если прошло от 3 до 6 часов с момента инсульта (в зависимости от формы и локализации инсульта), надо применять другую технологию – внутриартериальный селективный тромболизис. Но это возможно только в том случае, когда медицинский центр имеет круглосуточную ангиографическую службу, с помощью которой можно “увидеть” сосуды мозга и обнаружить в них тромб, установить точное место его нахождения. Тогда к месту расположения тромба подводят микрокатетер, через который вводят препарат, растворяющий тромб.

Для селективного тромболизиса используются препараты, полученные генноинженерным способом, – рекомбинантный тканевый активатор плазминогена (актилизе). Метод внутриарте риального селективного тромболизиса является высокотехнологичным, он требует специализированного дорогостоящего оборудования – рентген-эндоваскулярной операционной с ангиографом, а также подготовленных высококвалифицированных кадров. В то же время он имеет серьезные преимущества перед системным внутривенным тромболизисом: его можно применять от 3 до 6, а по данным некоторых авторов, до 12 часов после развития инсульта (в зависимости от его формы и локализации). Кроме того, важно, что препарат строго дозируется и действует только в месте закупорки сосуда. При визуализации растворения тромба и возобновлении нормального кровотока по артерии введение препарата может быть прекращено. И еще очень важное преимущество: при селективном тромболизисе редко происходит такое осложнение, как повторная закупорка сосуда (реокклюзия). При закупорке артерий крупного и среднего калибра по окончании системного (внутривенного) тромболизиса вслед за “открытием” сосуда примерно в 30% случаев может наступить его повторное закрытие. Внедрение метода внутриартериального селективного тромболизиса планируется в региональных сосудистых центрах.

Что новое сейчас применяют при лечении инсульта за рубежом.

В настоящее время большое число стран Западной Европы и США участвуют в проведении многоцентрового испытания специального устройства для особого вида лечения – механической экстракции (извлечения) тромба. Этот вид вмешательства перспективен в сложных случаях: при наличии протяженных тромбов, достигающих 2-10 см, или кальцинированных, которые не растворяют ся с помощью лекарственных препаратов. Несколько лет назад начаты работы по созданию специальных устройств, которые позволяют подойти к тромбу внутри артерии и удалить его без предварительной попытки растворения или после нее. В Америке разрешили к применению одно из таких устройств – ретриверное (от англ. retreive – доставать. – Прим. ред.) устройство “Merci”. Экстракция тромба происходит механически: микрокатетер пронизывает насквозь тромб, превращаясь в подобие штопорообразной спирали, и затем, фиксируя проводник на стенках сосуда, аккуратно извлекает его. Существуют и другие способы удаления тромбов с помощью ультразвука, вибрации.

   Что  важное в современном уровне реабилитации больных после инсульта .

Главные принципы реабилитации – раннее начало мероприятий: не позже чем через 24 часа от начала инсульта, мультидисциплинарный характер реабилитации и преемственность ее на всех этапах лечения. Реабилитация начинается в палатах интенсивной терапии. Ее проводит бригада – не только неврологи, но и специалисты по проблемам глотания, нарушений речи, кинезитерапевты (врачи и инструкторы ЛФК), эрготерапевты, психологи, которые работают как с больными, так и с родственниками, а также психиатр в случае, если после инсульта развиваются депрессия или тревожные расстройства, что встречается более чем у 40% больных. С одним больным занимаются пять-семь специалистов. Не менее важна преемственность реабилитации: больной со временем переходит из палаты интенсивной терапии в палату ранней реабилитации, но там с ним работает та же бригада, соблюдая применявшиеся ранее принципы.

У нас в стране начата активная работа по внедрению ранней реабилитации в каждодневную практику сосудистой неврологической службы. Обучаются специалисты мультидисциплинарных бригад, узаконивается в стандартах проведение комплексной реабилитации.

Очень важен момент, когда пациента начинают поднимать в вертикальное положение. Иногда это происходит на первой неделе, иногда в конце второй, в зависимости от тяжести поражения. В инсультных отделениях  существуют специальные приборы – вертикализаторы, поддерживающие пациента под спину, но при этом он опирается здоровой рукой и ногой на опору.

Перспективным направлением двигательной реабилитации является использование компьютеризированных роботов-ортезов. Подобные роботосистемы позволяют в остром периоде инсульта обеспечивать пассивные движения в ногах при их поражении, имитируя ходьбу, а по мере восстановления движений – нормализовать собственную походку больного. Это очень важно, поскольку после поражений руки или ноги у пациентов с инсультом развивается неправильный стереотип движения, связанный с патологическими позами в пораженной ноге, со страхом опереться на больную конечность, желанием пощадить ее. Роботехника используется и для восстановления правильных движений в руке, препятствуя появлению патологических, “избыточных” по силе и количеству движений.

На протяжении последних лет в практику вошли реабилитационные методы биоуправления с использованием компьютерной обратной связи. С ее помощью пациент получает возможность самостоятельно контролировать качество собственных движений. Таким образом, больной повышает уровень произвольного управления как осознанными, так и неосознанными движениями. Применение биологической обратной связи позволяет тренировать точность и ловкость движений конечностей, мелкие движения пальцев рук (например, восстановление почерка), координацию и ориентирование в пространстве.

Перспективным новым направлением двигательной реабилитации является применение технологий виртуальной реальности, когда с помощью компьютерного моделирования трехмерного пространства больной может видеть на экране собственное перемещение, движения рук и ног. Эта технология требует создания специальных виртуальных комнат, в которых находятся монитор, пространственно управляемый курсор (джойстик), виртуальный шлем с дисплеем или стереоскопическими очками, иногда – перчатки, обеспечивающие тактильную обратную связь. Конечно, методы использования виртуальных технологий применимы по окончании острого периода заболевания.

Таким образом, реабилитация должна начинаться уже в остром периоде инсульта, но затем продолжаться в специализированных восстановительных отделениях и центрах, амбулаторных нейрореабилитационных службах. Если больной может самостоятельно обслуживать себя, передвигаться, контролировать свои функции, ему может быть рекомендовано санаторное лечение.

В перспективе особое внимание должно быть уделено созданию служб специализированной нейрореабилитации с междисциплинарными бригадами, включающими логопедов, психологов, кинезитерапевтов и других специалистов, которые будут помогать больному и после выписки из стационара. Реабилитация должна быть преемственной, поэтапной и продолжаться до тех пор, пока у больного есть позитивный ответ на нее и возможности улучшения потерянных функций.

В заключение отмечу, что очень важна  система мер профилактики сосудистых заболеваний мозга и сердца. Проще и эффективнее предотвращать нарушение мозгового кровообращения, чем его лечить.

 

Подготовила информацию врач городского инсультного центра                                   Мотова Мария Геннадиевна