Дифтерія

До Всеукраїнського місячника боротьби з дифтерією

   Дифтерія — це гостре інфекційне захворювання з повітряно-крапельним механізмом передачі, яке характеризується місцевим фібринозним запаленням (переважно слизових оболонок ротоглотки) та явищами загальної інтоксикації з переважним ураженням серцево-судинної та нервової систем.

Збудником є дифтерійна паличка (коринебактерія), яка виробляє екзотоксин.  Інкубаційний період захворювання – від 3 до 10 днів. Джерело інфекції – хвора людина або носій Corynebacterium diphtheriae, яка виділяє токсигенні штами збудника.

Дифтерія передається повітряно-крапельним шляхом, факторами передачі також можуть бути предмети побуту (посуд, іграшки). Коли дифтерійна бактерія потрапляє у дихальну систему, вона виробляє токсин, який блокує синтез білка в клітинах, в результаті чого виникають тяжкі функціональні та структурні зміни, інколи несумісні з життям. Захворювання проявляється у вигляді ангіни, коли у горлі утворюються плівки, що можуть ускладнювати дихання та ковтання.

Симптоми

Дифтерія — вакцинокерована інфекція. Хворіють на дифтерію не щеплені або невірно щеплені особи. Захворювання може протікати у вигляді спалахів та спорадичних випадків, це залежить від рівня колективного імунітету. Як окремий вид інфекційного процесу виділяють бактеріоносійство Corynebacterium diphtheriae.

Клінічна картина захворювання залежить від локалізації патологічного процесу, його поширеності, ступеня токсикозу та/або обтурації дихальних шляхів, наявністю та характером ускладнень, супутніми захворюваннями та приєднанням вторинних інфекцій.

Захворювання на дифтерію може мати наступні прояви:

біль у горлі,

підвищена температура, лихоманка,

набряк слизової оболонки ротоглотки,

наліт на мигдалинах сірого кольору, осиплість голосу,

набряк шиї,

збільшення шийних, підщелепних лімфатичних вузлів.

Класифікація

Відповідно до МКХ-10 дифтерію поділяють на такі форми:

• Дифтерія глотки/ротоглотки (дифтерійна мембранозна ангіна, тонзилярна дифтерія) (А36.0);
• Дифтерія носоглотки
• Дифтерія гортані (ларинготрахеїт дифтерійний)
• Дифтерія шкіри
• Інша дифтерія (переднього відділу носа, очей, статевих органів тощо)
• Дифтерія неуточнена

За розповсюдженням патологічного процесу

• Локалізована — процес не виходить за межі одного анатомічного утворення;
• Поширена (розповсюджена) — процес, який почався в одному анатомічному утворенні, переходить на прилеглі анатомічні утворення (мигдалики+глотка, мигдалики+слизова оболонка рота);
• Комбінована — виявляють поєднання уражень різної локалізації (глотка+ніс, глотка+гортань тощо).

За візуальним характером місцевого ураження

• Катаральна — набряк з ціанотичним відтінком, який переважає над гіперемією (почервонінням);
• Острівчаста / острівцева — на тлі набряку й ціанозу виявляють нашарування у вигляді острівців різної величини, які не з’єднуються між собою;
• Плівчаста — уражені ділянки вкриті щільними нашаруваннями (плівками) сірого відтінку, які майже не знімаються або тоді, коли їх вдалося зняти, то залишають після себе поверхню, що кровоточить («кривава роса»).

За ступенем тяжкості

• Субклінічний;
• Легкий;
• Середньої тяжкості;
• Тяжкий;
• Гіпертоксичний.

Головним критерієм тяжкості є ступінь токсикозу.

 

Дифтерія ротоглотки: симптоми

Дана форма дифтерії діагностується приблизно у 90-95% випадків захворюваності, причому як по дифтерії у дорослих, так і у дітей.

 

Початок захворювання у даної формі характеризується гостротою власних проявів, у пацієнтів підвищується температура (від показників у межах до 37,5 градусів і до більш високих), тривалість її збереження – близько 3 днів. Вираженість проявів інтоксикації характеризується поміркованістю, в якості цих проявів  виступає головний біль, блідість шкіри, знижений апетит, почастішання серцебиття і загальне нездужання.

Локалізація нальотів зазначається тільки з боку мигдалин, виходу за їх межі  в цьому випадку не відбувається, розташування цих нальотів здійснюється або у вигляді окремих острівців, або у вигляді пленчатого шару.

В перші години з моменту початку прояви захворювання плівчасті нальоти нагадують за характером консистенції желеподібну масу, після цього вони перетворюються в паутиноподобную тоненьку плівку. Ця плівка вже з другої доби її появи знаходить виражену щільність і гладкість, також змінюється її колір (на сіруватий з перламутровим відблиском). Усувається така плівка вже з труднощами, після цього поверхню слизової кровоточить. Уже наступного дня після зняття плівки формується її новий шар. Якщо таку плівку помістити після зняття у воду, можна помітити, що вона не тоне і не підлягає роз’єднання і розпаду.

На 3-5 добу для нальотів характерна розпушеність і легкість зняття, при цьому зняття супроводжує практична відсутність кровоточивості слизової оболонки. Відзначається також помірне збільшення регіонарних лімфовузлів і підщелепних лімфовузлів.

При катаральному варіанті проявлення локалізованої форми дифтерії ротоглотки зазначається мінімум місцевих і загальних симптомів.

Субтоксическая форма дифтерії області ротоглотки, характеризується проявом інтоксикації і вираженої хворобливості, що відзначається в горлі при ковтанні. В деяких випадках виявляється болючість в межах області шиї. На мигдалинах з’являється характерний наліт (за характером він локалізований, лише трохи поширюється до язичку і до піднебінним дужкам), самі мигдалини змінюються в кольорі (стають багряно-синюшними). Набряклість (язичок, дужки, м’яке піднебіння і мигдалини) помірна, регіонарні лімфовузли ущільнені. У даної форми дифтерії є характерна особливість, вона полягає у розвитку набряку в області над регіонарними лімфовузлами, часто такий однобічний набряк.

Токсична форма дифтерії ротоглотки  діагностується досить часто (приблизно в 20% випадків загальної захворюваності), особливо актуальна  у дорослих. Розвивається вона або через недоліковану локалізованої форми захворювання або з-за його поширеної форми, хоча в переважній більшості випадків все-таки відзначається спонтанне самостійний розвиток захворювання при подальшому бурхливому його прогресуванні.

Як правило, у пацієнтів діагностується висока температура (в межах 39-41 градусів), причому вона виникає вже в перші години захворювання. Крім цього виникає й інша симптоматика інтоксикації, а це слабкість і головний біль, до цих проявів додається сильний біль в горлі, в деяких випадках – біль у животі і в шиї. Не виключається можливість появи блювоти, розвиток такого розладу жувальних м’язів, больовий тризм (обмеження відкривання рота).

Може розвинутися делірій (форма психічного розладу, що супроводжується порушенням свідомості), надмірне збудження, марення.

Поширення нальоту відбувається в даному випадку стрімким чином, до кожного з відділів ротоглотки. Надалі такі плівки товщають і стають більш грубими, термін їх утримання на поверхні слизової оболонки складає в середньому 2 тижні.

Особливості місцевих проявів, актуальних при даній, токсичній формі перебігу захворювання, що відрізняють його від інших форм тим, що тут формується безболісний тістоподібний набряк в шийної підшкірній клітковині. I ступінь дифтерії тут супроводжується досягненням області середини шиї, II ступінь супроводжується аналогічним поразкою ключиці, а III ступінь протікає з характерним ураженням ключиці, спускається донизу, також поширення ураження може торкнутися задню поверхню шиї, спину.

Общетоксический синдром має виражений характер прояву, відзначається почастішання серцебиття, синюшність губ, знижений артеріальний тиск.  Характерною особливістю в даному разі стає специфічного типу нудотно-гнильний запах і гугнявість голосу.

Найбільш важкою формою прояву дифтерії є її гіпертоксична форма.  Симптоми дифтерії полягають, насамперед, у швидкому нарощуванні температурних показників, причому температура в цьому випадку супроводжується ознобом і вираженою формою інтоксикації у відповідних їй проявах (головний біль, запаморочення, загальне нездужання і блювання). Додатково до цього відзначаються і прогресуючі форми розладів, що стосуються гемодинаміки, що виявляється у вигляді прискореного серцебиття, блідість шкіри, зниженому артеріальному тиску.

З’являються також шкірні крововиливи, актуальні кровотечі з боку внутрішніх органів, фібринозні нальоти просочуються кров’ю (розвивається ДВЗ-синдром). Клініка характеризується домінантним станом ознак, розвитку супутніх інфекційно-токсичної форми шоку, а це, в свою чергу, може призвести до летального результату в період 1-2 доби з моменту початку прояви захворювання.

Дифтерійний круп

Дана форма захворювання може протікати в локалізованої своєю формою (уражається гортань, відповідно, це дифтерія гортані) або у формі поширеною (одночасно уражається і гортань, трахея, і іноді – бронхи).

Особливості прояву крупа полягають у почерговому дотриманні трьох стадій перебігу – дисфонічна стадія, стадія стенотическая і стадія асфиктическая. Прояви інтоксикації у всіх випадках характеризуються власною поміркованістю.

В якості провідних проявів, відповідних дисфонической стадії, наголошується гавкаючий кашель у грубій формі власного прояви, а також наростання осиплості голосу. Симптоми дифтерії у дітей на цій стадії виявляються в період 1-3 днів, в той час як дорослі переносять її трохи довше – до 7 днів.

Наступна, стенотическая стадія, характеризується тривалістю течії в межах до 3 днів. Голос у хворих втрачає звучність (переходить на шепіт), кашель проявляється беззвучно. Відзначається блідість хворого, його занепокоєння. Дихання шумне, вдих подовжений, поступово наростають ознаки, що вказують на утруднене дихання. Шкіра і слизові характеризуються блідістю і синюшністю, також частішає серцебиття. При наростанні перерахованих ознак постає питання про необхідність забезпечення трахеостомії або інтубації, за рахунок чого допускається можливість недопущення переходу захворювання до наступної стадії.

Наступною стадією є стадія асфіксична, їй супроводжує поверховість і учащенность дихання хворого, згодом воно стає ритмічним. Синюшність шкіри і слизових поступово наростає, артеріальний тиск знижується, пульс нитковидний. Далі відмічається порушення свідомості, виникнення судом і, зрештою, настає летальний результат з-за асфіксії (удушення, що супроводжується нестачею в тканинах і в крові кисню при одночасному накопиченні вуглекислого газу в них).

Дифтерія носа

Захворювання в цій його формі характеризується незначним ступенем інтоксикації, появою серозно-гнійних виділень або виділень сукровичного типу, утрудненістю носового дихання. Відзначається почервоніння слизової носа, набряк та появу на її поверхні виразок, ерозійних утворень або фибринозными плівковими нашаруваннями, що нагадують «шматки». В області, навколишнього ніс, розвивається подразнення, зазначається також мокнутие в поєднанні з утворюються тут корочками, також у цій формі захворювання наполегливо триває нежить.

 

Дифтерія очей

Дана форма дифтерії  протікає у катаральній, пленчатой і токсичній формі.

Катаральна форма характеризується переважним чином одностороннім запаленням кон’юнктиви, чому сприяє поява певної кількості очних виділень. Температура, як правило, або не змінюється, або досягає меж субфебрильних показників (до 37,5 градусів). Регіональне запалення і збільшення лімфовузлів у даному випадку відсутня, як відсутня і симптоматика інтоксикації.

Плівчаста форма дифтерії очей супроводжується слабовыраженными загальними токсичними симптомами в поєднанні з субфебрильною температурою, сприяє цьому також і формування фібринової плівки на зазнала почервоніння кон’юнктиви. Додатково відбувається наростання набряку повік, з’являються серозно-гнійні очні виділення. Спочатку процес може проявлятися в односторонньому порядку, проте через кілька днів допускається можливість подальшого переходу на інше, тобто на здорове око.

І, нарешті, токсична форма дифтерії, яка супроводжується гострим початком і подальшим стрімким розвитком симптомів інтоксикації. Повіки набрякають, з’являються рясні сукровично-гнійні очні виділення, шкіра навколо ока схильна до мокнутію і загальним подразнення. Згодом перебігу захворювання відбувається поступове поширення набряку, у зв’язку з чим пошкоджується підшкірна клітковина в області обличчя.

Дифтерія шкіри, дифтерія статевих органів, дифтерія вуха

Перераховані варіанти прояву дифтерії діагностуються досить рідко. Як правило, вони розвиваються в комплексі з іншими формами дифтерії, наприклад, з дифтерією носа або з дифтерією зіва. В якості загальних особливостей зазначених варіантів можна відзначити спільні для дифтерії в цілому прояви, а це набряк, мокнутие, гіперемія шкіри та слизових, поява в області поразки фібринозного нальоту, запалення і болючість регіонарних лімфовузлів.

 

Профілактика

Специфічна

Включає планову вакцинацію і ревакцинацію населення, згідно Українського Національного календаря вакцинації. Здійснюють її вакцинами, що містять адсорбований дифтерійний анатоксин (АКДП, АКДП-М, АД-М).

Неспецифічна

Включає своєчасну ізоляцію хворих і носіїв токсигенних коринебактерій. Виписувати хворих потрібно після двократного негативного результату бактеріологічного дослідження слизу з ротоглотки. У закритих колективах після ізоляції хворого протягом 7 діб проводять термометрію та огляд контактних осіб, однократно проводять їм бактеріологічне дослідження.

Як особистий засіб профілактики, головну роль грає гігієна: елементарне миття рук протягом дня, провітрювання приміщення в офісах та вдома, протирання предметів, з якими могли взаємодіяти носії хвороби. А також при перших підозрах на дифтерію, необхідно швидко звернутися до лікарів та не займатися самолікуванням.^[9]

 

Від 29 липня стартувала Всеукраїнська кампанії з вакцинації від дифтерії та правця “Вакциновані – значить захищені”.  

 

Лікар отоларинголог  поліклініки №2                  Федорів Т.О.