Сучасний стан діагностики та лікування ерозії шийки матки

Проблема стану здоров’я жінок репродук- тивного віку є однією з найактуальніших для України. При цьому одним із най-

більш поширених гінекологічних захворювань є ерозія шийки матки (ШМ). З клінічної точки зору цей діагноз не зовсім точний, однак широко роз- повсюджений.

Ерозія ШМ – порушення цілісності або зміна епітеліального шару піхвової частини ШМ.

У буквальному сенсі ерозія – це виразка, або, іншими словами, – дефект епітеліальних по- кривів, утворення якого може бути наслідком запальних захворювань ШМ (частіше вірусного [герпетичного] походження), травми бар’єрними та хімічними видами контрацептивів, наслідком невдалого спринцювання. Виразка утворюється і при раковому процесі.

Справжня ерозія ШМ характеризується наяв- ністю пошкодженої слизової оболонки піхвової частини ШМ, видимої неозброєним оком при гі- некологічному огляді. Вона має вигляд яскраво- червоної плями на рожевому фоні неушкодже- ної слизової оболонки. Серед захворювань ШМ справжня ерозія трапляється рідко. Значно часті- ше (у 10-15% жінок репродуктивного віку) на ШМ утворюється псевдоерозія, або ектопія, для якої характерне розростання секреторного епітелію за межами цервікального каналу на зовнішню по- верхню ШМ, що зазвичай спричиняється неста- більністю гормонального стану організму в період статевого дозрівання. Ектопія – це доброякісний, або фоновий, стан, який може ускладнюватись.

У разі неповноцінної регенерації слизової обо- лонки жіночого статевого тракту (ерозії, псев- доерозії тощо) відсутній цілісний фізіологічний бар’єр, який би перешкоджав розповсюдженню мікроорганізмів. За таких умов у верхні відділи жіночих статевих органів постійно потрапляють представники вагінальної флори, яким протидіє імунна система. При дії несприятливих чинників (переохолодження, аборт, стрес та ін.) імунний бар’єр порушується, що зумовлює клінічну кар- тину загострення захворювання. Трихомонади, хламідії, мікоплазми та вірус герпесу – інфекцій-

ні агенти, що можуть персистувати в організмі людини протягом усього життя і бути причиною загострення аднекситів, цервіцитів, кольпітів, бартолінітів та ін. Указані інфекції характеризу- ються, з одного боку, внутрішньоклітинним іс- нуванням збудника, що зумовлює розвиток іму- нопатологічних змін, а з іншого – інфекційний процес відбувається на фоні зниженої імуноло- гічної реактивності.

Діагностика ерозії ШМ

Ектопію циліндричного епітелію ШМ легко діагностувати при візуальному огляді за допомо- гою вагінальних дзеркал, оскільки пошкоджений епітелій чітко відрізняється від неушкодженого. З діагностичною метою ШМ також оглядають кольпоскопом (сьогодні цей прилад є в багатьох ра- йонних поліклініках). Необхідно також проводити цитологічне дослідження (взяття мазків із поверхні ШМ з подальшим їх дослідженням під мікроско- пом). Результат цитології дає можливість уточнити діагноз та визначитися з методом лікування.

Ускладнення ерозії ШМ

По-перше, ектопія ШМ стає «вхідними воро- тами» для хламідій, гонококів, вірусу простого герпесу, оскільки секреторний епітелій не має за- хисної функції. По-друге, в кислому середовищі піхви він довго існувати не може, тому поступово починається процес самозагоєння ектопії, тобто заміщення циліндричного секреторного епітелію на багатошаровий плоский. Однак цей складний процес не завжди проходить доброякісно.

Ектопія, що загоюється, є улюбленим місцем ло- калізації вірусу папіломи людини (ВПЛ). Він пе- редається статевим шляхом та спричиняє різні за- хворювання ШМ – від простих плоских кондилом до передракових станів (епітеліальних дисплазій) та раку ШМ. У зв’язку з переліченими причинами наявність ектопії ШМ завжди викликає занепоко- єння у лікарів. Тільки у молодих жінок з неусклад- неною ектопією, які не народжували, лікар може обрати вичікувальну тактику, постійно спостеріга- ючи за процесом самозагоєння.

Ерозія ШМ може виникати після ускладнених пологів, абортів та інших внутрішньоматкових втручань. Часто після пологів залишаються роз- риви, внаслідок чого ШМ вивертається назовні, формується так званий «ерозований ектропіон». Нерідко у молодих жінок (до 23 років) існує «фі- зіологічна» ерозія ШМ, що зазвичай не потре- бує лікування та підлягає тільки динамічному спостереженню з обов’язковим цитологічним контролем.

Пацієнткам із патологією ШМ призначають об- стеження на виявлення інфекційних агентів для визначення збудників запального процесу, ко- трий часто супроводжує ерозію ШМ, з наступним проведенням протизапального лікування. На су- часному етапі є можливість встановлювати наяв- ність ВПЛ та ступінь його онкогенності методом полімеразної ланцюгової реакції.

Лікування ерозії ШМ

Лікування ерозії ШМ, як і інших патологічних процесів, рекомендують проводити комплексно, враховуючи причини її виникнення. Необхідно ліквідувати запальний процес, при виявленні спе- цифічної інфекції призначити антибактеріальну терапію. На теперішній час використовують такі методи лікування ерозії:

• медикаментозні та фізіотерапевтичні;
• діатермокоагуляцію (деструкція електричним струмом);
• кріодеструкцію (метод заморожування з ви- користанням рідкого азоту);
• ефективністю.хірургічну лазерну коагуляцію (обробка СО – лазером безперервної дії, лазерна вапориза- ція);

• радіохвильову хірургію;
• хімічну коагуляцію лікарськими препаратами. Медикаментозні методи (в основному у ви- гляді спринцювань і тампонів з мазями) та фі- зіотерапевтичні процедури відрізняються необ- хідністю тривалого застосування та низькою

Хірургічне лікування передбачає локальне або радикальне оперативне втручання, яке має до- статньо високу ефективність, але, як правило, є травматичним та часто потребує наявності апара- тури, що дорого коштує.

Сьогодні існує декілька методів терапії ерозії ШМ. У першу чергу необхідно виявити збудник інфекції та провести протизапальне лікування. Це може привести до зникнення ектопії, а головне – без цього не можна інтерпретувати результати ци- тології та біопсії, а також вирішити питання про необхідність проведення операції. Тільки в рідкіс- них випадках захворювання проходить самостій- но, оскільки багатошаровий плоский епітелій має тенденцію до відновлення.

Медикаментозне лікування

Терапія лікарськими засобами використовуєть- ся тільки як метод лікування запального процесу.

Будь-яка патологія, навіть незначна ектопія, при тривалому існуванні може трансформуватись у рак ШМ.

Фізіотерапія (терапевтичний лазер)

Насправді застосування лазера ефективне за наявності ектопії та запального процесу (коль- піт), оскільки він має бактерицидну та проти- запальну дію. Призначається одночасно або від- разу після курсу антибіотикотерапії. Також лазер є ефективним після хірургічного видалення па- тологічних змін на ШМ для більш швидкого за- гоєння рани.

Після застосування будь-якого з указаних мето- дів лікування пацієнтки перебувають під ретель- ним спостереженням гінеколога.

Хімічний спосіб деструкції

Даний метод можна використовувати тільки за наявності ектопії або кондилом. Інші патоло- гічні процеси є більш глибокими, недоступними для проникнення кислот хімічного препарату, тому при застосуванні цього методу лікування ерозії у жінок зі значним пошкодженням ШМ патологічні зміни часто залишаються та прогре- сують.

Для лікування псевдоерозії використовують хі- мічні коагулянти, такі як солковагін, ваготил у ви- гляді аплікацій на слизову оболонку ШМ; за не- обхідності процедуру виконують повторно, після чого призначають мазі для відновлення тканини ШМ (обліпихову, синтоміцинову та ін.).

У сучасних умовах найбільш ефективними ме- тодами лікування ектопії ШМ є фізіохірургічні: діатермокоагуляція (електрокоагуляція) – при- пікання електричним струмом; кріодеструкція (кріогенна дія) – метод заморожування з вико- ристанням рідкого азоту; лазерна коагуляція – обробка лазером; радіохвильова хірургія.

З метою профілактики ерозій та псевдоерозій всім жінкам та їхнім статевим партнерам необ- хідно пам’ятати про особисту гігієну (два рази на день). Слід мати на увазі, що зміна статевих парт- нерів, окрім усього іншого, призводить до зміни мікрофлори піхви і, відповідно, – до підвищення ризику захворювань.

Варто пам’ятати, що наявність піоспермії у чо- ловіка також може спричинити виникнення еро- зії. Крім того, ерозія може бути наслідком аборту, оскільки під час його виконання травмується ШМ.

Діатермокоагуляція (електрокоагуляція)

Цей метод є основним у лікуванні патології ШМ в жіночих консультаціях.

Діатермокоагуляція здійснюється за допомо- гою дії високих температур – давній, традицій- ний метод, що в даний час застосовується пе- реважно для лікування доброякісних ектопій у жінок, які народжували. Наслідком діатермоко- агуляції може бути втрата еластичності ШМ, що несприятливо позначається на перебігу пологів у майбутньому. Тривалість загоєння становить від 8 до 10 тиж.

Із давніх часів радикальним способом лікуван- ня ерозії ШМ є припікання. Ще у XVIII ст. лікарі робили це приладом, схожим на паяльник. Суть методу полягає в тому, що внаслідок припікання ліквідується патологічно змінений епітелій, а за- мість псевдоерозії утворюється рана, тобто справ- жня ерозія, вкрита нормальним багатошаровим плоским епітелієм. Упродовж 2-3 тиж після ліку- вальної процедури варто підтримувати відносно стерильне середовище в піхві, щоб рана загоїлася без розвитку запального процесу та нагноєння. Хворим рекомендується обмежити статеві сто- сунки та не піднімати важкі речі. При виконанні цих правил загоєння відбувається здебільшого без ускладнень.

Діатермокоагуляція і дотепер залишається в ар- сеналі лікарських процедур. Щоправда, протягом певного періоду часу цей метод удосконалював- ся. Інструмент доелектричної епохи змінився на електрокоагулятор, який руйнує тканини під дією високої температури.

Виконують коагуляцію не тільки всієї поверх- ні псевдоерозії, але й слизової оболонки нижньої третини цервікального каналу. Загоєння поверхні деструкції відбувається після відторгнення не- кротизованих тканин, а епітелізація дефекту, що утворився, завершується через 1,5-3 міс.

Діатермокоагуляцію не рекомендується прово- дити жінкам, які не народжували, оскільки зву- ження каналу ШМ післяопераційними рубцями під час пологів може стати причиною її розриву. Після такої процедури ШМ загоюється більше мі- сяця, тому наступна менструація починається ра- ніше, ніж утворюється нормальний епітелій.

Клінічний досвід показує, що діатермокоагуля- ція нерідко є причиною розвитку ендометріозу, з метою запобігання якому вказану процедуру ре- комендується виконувати в другій фазі менстру- ального циклу. До та після діатермокоагуляції призначають вагінальні супозиторії Гексикон – антисептичний препарат для системного засто- сування. Діюча речовина Гексикону – антисеп- тик хлоргексидин, який чинить бактерицидну дію на грампозитивні та грамнегативні мікроор- ганізми, на мікробні спори, віруси, найпростіші та гриби.

Кріодеструкція (обробка рідким азотом)

Під час проведення кріодеструкції ШМ оброб- ляється рідким азотом (речовина низької темпе- ратури), пошкоджена ділянка виморожується до здорової тканини.

На ерозію діють низькою температурою на об- меженій ділянці за допомогою спеціального ін- струмента – кріозонда. Низькотемпературний метод має деякі переваги перед високотемпера- турним, оскільки загоєння відбувається без утво- рення рубців і ШМ не втрачає еластичності, що є важливим при майбутніх пологах.

Кріокоагуляція (кріодеструкція) останнім часом посідає провідне місце в терапії псевдо-

ерозій. Перевагами цього методу є безболісне втручання, відсутність ризику утворення рубце- вого звуження цервікального каналу, порівняно швидка епітелізація поверхні ШМ після відтор- гнення некротизованої тканини.

Безболісність методу пояснюється швидким руйнуванням чутливих нервових закінчень, від- сутність кровотечі пов’язана з вираженою су- динозвужувальною дією низької температури. Безпосередньо після кріокоагуляції виникає ви- ражений набряк ШМ, з’являються рясні водя- нисті виділення. Регенерація плоского епітелію починається після відторгнення некротизованих ділянок псевдоерозії, до 7-го дня відбувається епі- телізація більшої частини ранової поверхні. По- вне загоєння відмічається через 4-6; 8-10 тиж.

Недоліки кріодеструкції – ризик недостатнього руйнування патологічних тканин, через що не за- безпечується загибель всіх змінених клітин.

Лазеротерапія

Лікування за допомогою хірургічного лазера – дуже ефективний та сучасний метод лікування захворювань ШМ (від ектопій та плоских конди- лом до передракових захворювань та початкових форм раку ШМ). Світловий скальпель забезпечує коагуляцію дрібних судин, високу точність роз- різу, збереження здорових тканин, а загоєння від- бувається в більш короткі терміни без утворення грубих рубців. Процедура проводиться безболіс- но. Період загоєння займає небагато часу. Разом із тим лазерне обладнання коштує недешево та потребує від персоналу спеціальних знань, тому даний метод використовується у багатопрофіль- них медичних центрах. Тривалість загоєння – від 4 до 6 тиж.

Радіохвильова  хірургія

Це принципово новий ефективний нешкідли- вий вид фізичного впливу на тканини, де замість ножа використовуються радіохвилі.

Аргоноплазмова  коагуляція

Варто відзначити високу ефективність засто- сування методу аргоноплазмової коагуляції у порівнянні з лазерною вапоризацією та кріо- деструкцією. Метод добре переноситься паці- єнтками, забезпечує швидкий темп епітелізації та вирізняється практично повною відсутністю болю та виділень. Відсутність рубцевих змін піс- ля проведення процедури, швидкі темпи епіте- лізації та відсутність рецидивів захворювання дають можливість рекомендувати застосування методу аргоноплазмової коагуляції у жінок, які не народжували.

Після будь-якої з вказаних маніпуляцій про- тягом певного часу необхідно обмежити статеве життя, його можна відновити приблизно за тиж- день до закінчення терміну загоєння.

Раніше проводилось лікування ектопії та ерозії ШМ шляхом застосування тампонів з різними лікарськими речовинами – маслом шипшини та обліпихи, синтоміциновою емульсією і т.п.

При виявленні ерозії ШМ важливо проходити обстеження раз на півроку. Навіть якщо вже мало місце попереднє лікування ерозії ШМ, це не є приводом нехтувати профілактичним оглядом, оскільки ерозія може рецидивувати.

Лікування ерозії ШМ повинно проводитись обов’язково. Якщо основні збудники захворюван- ня залишатимуться активними в організмі і не буде відновлено реактивність імунітету, ерозія може з’явитись знову. Тому одночасно з лікуванням ре- комендується використовувати спрей епіген, який відновлює місцевий імунітет, покращує загоєння.

Вчасна терапія запальних процесів піхви, ШМ, ерозії ШМ значно зменшує кількість випадків за- грози переривання вагітності, знижує частоту не- виношування на пізніх строках гестації, мало- та багатоводдя, хронічної гіпоксії плода, затримки внутрішньоутробного розвитку плода, гестозу першої половини вагітності, хоріоамніоніту, пе- редчасного розриву навколоплідних оболонок. Указані заходи знижують ризик поширення ін- фекції висхідним шляхом на ендометрій та ниж- ній полюс плідного яйця.

Висновок

Із вищенаведеного можна зробити висновок, що ерозія ШМ залишається важливою пробле- мою в гінекології і потребує подальшого пошуку методів її лікування.

 Підготувала лікар-гінеколог поліклініки №1 КЗ «Херсонська міська клінічна
лікарня ім. Є.Є. Карабелеша» Шевчук Лариса Костянтинівна