Перфорация пищевода крупным инородным телом, осложнившаяся флегмоной шеи: случай успешного излечения путем цервикотомии.

Written by admin on . Posted in Практична медицина

КУ «ХГКБ им. Е.Е. Карабелеша»

Отделение отоларингологии.

Заведующий отделения: Подлесный С.Е.

Лечащий врач пациентки: Колесник А.И.

Изолированные повреждения пищевода встречаются крайне редко и чаще всего связаны с попаданием в его просвет инородных тел. В структуре обращаемости населения за неотложной медицинской помощью в связи с наличием инородных тел той или иной локализации пациенты с инородными телами глотки и пищевода занимают второе место. Что в среднем, по данным специальной литературы, составляет около 20% (Исхаки Ю.Б., 1997 г). При этом в 3-4% случаев возникают перфорации пищевода с развитием осложнений. При удалении инородных тел этот показатель существенно возрастает (Мустафин Д.Г. с соавт., 2006 г). В 99% наблюдений эзофагоскопия позволяет удалить инородное тело пищевода (Черноусое А.Ф. с соавт., 2000 г).

Методика и технология эндоскопических манипуляций к настоящему времени достаточно отработаны. Патогенез при вклинении и давлении на стенку пищевода инородных тел достаточно изучен и главная особенность его в том, что он имеет четкую временную (по часам) хронологию развития и практически неизбежно приводит к перфорации пищевода и развитию гнойно-септических осложнений. Летальность при этом достигает 40-50% (Мустафин Д.Г. с соавт., 2006 г). Среди специалистов, оказывающих помощь больным с инородными телами пищевода, особенно в отягощенных случаях, нет единого мнения относительно выбора способа и последовательности применения способов инструментального и оперативного пособия. Последние чаще всего осуществляются эмпирически. Все эти и другие факторы существенно влияют на диагностику, тактику и лечение заболевания. Анализ каждого конкретного случая вносит свой вклад в изучении данной проблемы. В качестве клинического примера хотим привести одно из наших наблюдений.

Пациентка С., 1951 г. р. (63 года), доставлена в приемный покой КУ «ХГКБ им. Е.Е. Карабелеша» по экстренным показаниям 02.09.14 г. в 15-50 ч. в связи с наличием ощущения инородного тела на уровне рукоятки грудины, подъемом температуры тела, болями при глотании, беспокойством. Из анамнеза установлено, что 21.08.14 г. во время еды подавилась куриной костью. После чего отметила, что «что-то» мешает глотать, ощущала «какое-то» препятствие. Пыталась самостоятельно протолкнуть его пищей. В связи с ухудшением самочувствия обратилась за медицинской помощью. Т.е. с момента вклинения инородного тела прошло 11 дней! Отягчающим моментом было наличие сопутствующей патологии – сахарный диабет, тип 2-й, инсулинзависимая форма. В экстренном порядке произведена рентгенография шейного отдела пищевода: На уровне С4 имеется тень, похожая на инородное тело (костной структуры). Выявлено утолщение паравертебральной клетчатки с наличием воздуха и уровнем жидкости (гной). Заключение: Рентгенкартина параэзофагального абсцесса. Также выполнена МСКТ ОГК для исключения медиастенита. Заключение: Признаки флегмоны шеи.

При поступлении в отоларингологическое отделение состояние пациентки тяжелое. В связи с чем определены показания к экстренному оперативному вмешательству. К этому времени отмечена отрицательная клиническая картина, прежде всего – это появление абсолютных признаков перфорации пищевода (на рентгенограмме газ в мягких тканях шеи).

02.09.14 г., после короткой подготовки, в течение 3-4 часов, по сан. авиации вызван торакальный хирург и выполнено оперативное пособие – цервикотомия слева (по В.И. Разумовскому). В параэзофагеальном пространстве вскрыта полость абсцесса, из которой выделилось около 50.0 мл зловонного сливкообразного гноя. Полость гнойника распространялась от глоточно-пищеводного перехода до входа в верхнюю апертуру. На задней стенке шейного отдела пищевода обнаружено инородное тело – куриная кость, размерами 1,5 см, последняя извлечена. Оставлены дренажи глубоких клетчаточных пространств шеи. Интраоперационно отмечено инфицирование клетчатки. Поставлен назогастральный зонд. Продолжительность операции 1,5 часа.

Течение раннего послеоперационного периода крайне тяжелое, обусловлено характером вмешательства, интоксикационным синдромом, сопутствующей патологией. Интенсивная терапия развернута в полном объеме, включала комбинированную антибактериальную (после посева содержимого из полости абсцесса на флору и чувствительность к а/б), противовоспалительную, седативную, дезинтоксикационную, общеукрепляющую, заместительную терапию, контроль и коррекцию гликемии. Так же проводилось активное местное лечение – ежедневная перфузия глубоких клетчаточных пространств шеи через дренажную систему перекисью водорода. Угроза развития тяжелых осложнений, прежде, всего медиастинита, требовала мониторинга с акцентом на лабораторные изменения, детальной оценкой рентгенологической динамики (тень средостения, реакция легочной паренхимы и появление выпота в плевральных полостях).

Комплексная терапия в течение 12 суток в условия реанимационного отделения позволила стабилизировать состояние больной, и 14.09.14 г. пациентка была переведена в ЛОР отделение. На 20 сутки стационарного лечения пациентка выписана под амбулаторное наблюдение. При рентгенконтрастировании пищевода – внеконтурного затека по типу свища либо ложного дивертикула не опеределялось. Эндоскопически – пищевод свободно проходим, дефектов не определяется, ригидности стенок нет. Это позволило уже окончательно возобновить питание естественным путем. Общий срок нетрудоспособности составил 20 дней.

Не так часто удаление инородного тела пищевода осуществляется путем цервикотомии. Подобный объем вмешательства предпринимают при очевидных признаках «неудалимости» инородного тела через просвет пищевода и при перфорациях пищевода.

В данном случае использование эзофагоскопии успеха бы не принесло в результате вклинения инородного тела в стенки пищевода при значительных его размерах и длительности нахождения в нем. Оптимальным методом удаления инородных тел пищевода больших размеров с вклинением является оперативное пособие. В приведенном клиническом наблюдении, помимо фиксированного инородного тела, было еще одно абсолютное показание к операции – перфорация пищевода и наличие флегмоны глубоких клетчаточных пространств шеи.

Чем раньше выполнена операция, тем больше вероятность благоприятного исхода болезни, поскольку это единственная возможность предотвратить развитие у больного осложнений. Существенным фактором в исходе послеоперационного периода мы считаем срок от момента получения травмы и выполнения операции, уровень повреждения.

В данном клиническом наблюдении отражены общетактические принципы оказания медицинской помощи пациентам при перфорации пищевода инородными телами.

Статью составил:
врач-отоларинголог неотложной помощи
ЛОР отделения КУ «ХГКБ им. Е.Е. Карабелеша»
Скляр М.А.

Tags:

Trackback from your site.

Leave a comment

69