Организация поэтапной реабилитации постинсультных больных на базе неврологического отделения КУ «ХГКБ им.Е.Е.Карабелеша»
Острые нарушения мозгового кровообращения –одна из ведущих медико-социальных проблем.
Больше, чем 80% больных, перенесших инсульт, имеют инвалидность разной степени тяжести.
Только 15% из лиц трудоспособного возраста возвращаются к своей прежней трудовой деятельности. Стремление остановить рост инвалидизации населения вызывает в обществе интерес к реабилитации.
Коротко реабилитацию можно определить как комплекс мероприятий, направленных на восстановление (полное или частичное) нарушенных функций и социальную реадаптацию.
При организации реабилитации, необходимо учитывать периодизацию постинсультного этапа:
- Острый период(первые 3-4 недели)
- Ранний восстановительный период(первые 6 месяцев)
- 1-й этап- до 3-х мес
- 2-й этап –с 3-х до 6мес
- Поздний восстановительный период(от 6 мес до 1 года)
- Резидуальный период(после 1 года).
Говоря о восстановлении нарушенных функций, следует различать 3 уровня восстановления:
1. Наиболее высоким уровнем, когда нарушенная функция возвращается к исходному состоянию, является уровень истинного восстановления или реституция, т.е. процесс восстановления деятельности обратимо поврежденных структур.
Реституция возможна лишь в первые 6 месяцев после инсульта. Она обеспечивается «растормаживанием» функционально неактивных нервных клеток, в том числе в зоне «ишемической полутени» и обусловлена исчезновением отека, улучшением метаболизма нейронов, восстановлением деятельности синапсов.
При этом необходимо учитывать, что восстановление объема движений и силы в паретичных конечностях происходит в основном в первые 3 мес. после инсульта. На период от 3 до 6 мес. приходится пик восстановления сложных двигательных навыков.
2. Вторым уровнем восстановления является компенсация. Основным механизмом компенсации функций является функциональная перестройка, вовлечение в функциональную систему новых структур.
В отличие от процесса реституции компенсаторные механизмы могут протекать в течение значительно более длительного времени и совершенствоваться под влиянием интенсивных физических тренировок. Следует отметить, что на основе компенсации редко удается добиться полного восстановления функций.
3.Третий уровень восстановления – реадаптация , приспособление к дефекту наблюдается тогда, когда патологический очаг, который приводит к развитию дефекта, велик, и состоит в основном из разрушенных элементов, когда нет возможности компенсировать нарушенные функции.
Реадаптация наиболее длительна и продолжается в течении всего восстановительного и резидуального периодов. Длительная тренировка компенсаторных механизмов (передвижение с помощью костылей, самообслуживание) может обеспечить достаточную компенсацию утраченных функций.
Успешность восстановительных мероприятий строится на основании принципов реабилитации:
- раннее начало реабилитационных мероприятий, позволяющее снизить или предотвратить ряд осложнений раннего периода и способствующее более полному и быстрому восстановлению нарушенных функций;
- систематичность и длительность;
- комлексность применения всех доступных и необходимых реабилитационных мероприятий;
- мультидисциплинарность-включение в реабилитационный процесс специалистов разного профиля (невропатолог, кинезотерапевт, массажист, эрготерапевт, иглорефлексотерапевт, логопед-афазиолог, психолог, психиатр, нейроуролог, социолог, реабилитационные медсестры)
- адекватность-индивидуализация программы реабилитации;
- активное участие в реабилитационном процессе самого больного, его родных и близких.
Систематичность реабилитации может быть обеспечена только хорошо организованным поэтапным построением реабилитационного процесса:
I этап. Реабилитация начинается в ангионеврологическом отделении клинической больницы.
II этап. По окончанию острого периода (первые2-4 недели) возможны варианты направления больных:
1.вариант: больной с полным восстановлением нарушенных функций выписывается на амбулаторное долечивание или переводится в санаторий.
2.вариант: больные с двигательным дефектом, которые к концу острого периода не могут самостоятельно передвигаться или передвигающиеся с трудом, нуждающиеся в посторонней помощи при самообслуживании, переводятся в реабилитационное отделение больницы.
III этап. Амбулаторная реабилитация осуществляется на базе реабилитационного отделения поликлиники, восстановительном кабинете или в форме “дневного стационара”, а для тяжелых, плохо ходящих больных-реабилитация на дому.
Элементы ранней реабилитации в нашей больнице используются уже в палатах (блоке) интенсивной терапии инсультного отделения для больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения. Через 10-20 дней с момента возникновения ОНМК с целью активной реабилитации, при отсутствии противопоказаний, больные переводятся в неврологическое отделение нашей больницы, где, согласно программе по оптимизации медицинской помощи при острой сосудисто-мозговой патологии, с 1 марта 2010 года выделено 10 коек для активной реабилитации больных с ОНМК.
Создана мультидисциплинарная реабилитационная бригада специалистов, с четкой соглассованостью и координированностью действий. В состав бригады входят: невропатолог-реабилитолог, методист ЛФК, массажисты, специально обученные приемам реабилитации медсестры, медсестра кабинета восстановительного лечения, психолог, логопед. Координатором работы всей бригады является врач-невролог, прошедший специальную подготовку по вопросам медицинской реабилитации.
Задачи врача-невролога-реабилитолога:
- оценка тяжести состояния и прогноз степени восстановления, что определяет отбор больных для активной реабилитации,
- контроль как за неврологическим статусом, так и за состоянием сердечно-сосудистой, дыхательной, двигательной систем,
- выбор оптимальных методов лечения с учетом пато- и саногенетических реакций, уровня и характера поражения, степени функционирующих расстройств, с ежедневной коррекцией применяемых методик в зависимости от динамики процесса восстановления.
В остром периоде инсульта основными задачами реабилитации являются:
- ранняя активизация больных.
- предупреждение развития патологических состояний (спастических контрактур, артропатий) и осложнений (тромбофлебитов, пролежней, застойных явлений в легких)
- восстановление произвольных движений ,функции ходьбы
Противопоказания к активной реабилитации:
- инфаркт миокарда давностью менее 6 мес, повторные ИМ
- стабильная стенокардия покоя и напряжения,ФК3-4
- сердечная недостаточность II А-Б ст,III ст,
- нарушение ритма сердца (тахиформа постоянной МА, персистирующая МА, АВ блокада 2-3 ст, экстрасистолия по типу бигеминии, тригеминии, политопные экстрасистолии)
- соматическая патология в стадии декомпенсации
- острые воспалительные и инфекционные заболевания, онкопатология
- психозы, выраженные когнитивные нарушения
В отделении оборудованы 2 палаты для реабилитации больных с ОНМК. Каждая палата рассчитана на 5 пациентов. Палаты просторны, что обеспечивает подход к больным со всех сторон. Приобретены функциональные кровати, специальные прикроватные тумбочки, кресла-туалеты, кресла для реабилитационных процедур, средства для малой реабилитации: стенды для социально-бытовой адаптации, эспандеры, ортопедические приспособления. Вдоль коридора установлены поручни, терренкур, функционирует лестница здоровья, имеется зал ЛФК. Открыт кабинет для восстановительного лечения, где проводятся электро- и тепло-процедуры, восстановление вертикальной позы и равновесия с помощью коленоупора, занятия на велотренажере для пассивной разработки суставов.
Одним из основных постулатов, определяющих работу в палатах реабилитации, следует считать разумную опеку больных. Необходимо с самого начала воспитывать у пациентов стремление к независимому образу жизни. Чрезмерная опека может сказаться не только на степени восстановления,но и на поведении пациента, способствуя формированию психологии «инвалида», что ухудшит качество жизни как больного, так и членов его семьи. В остром периоде инсульта как больной ,так и его родственники нуждаются в психологической коррекции. Беседа с родственниками-важная часть работы лечащего врача, психолога и среднего медицинского персонала. С целью достижения понимания между тремя составными частями процесса( пациент-врач-близкие) используются санбюлетни, памятки, информационный материал для родственников больных, перенесших инсульт.
Курс восстановительного лечения в отделении неврологии и нейрореабилитации в среднем 14 дней. Перед выпиской из стационара оценивается не только достигнутая степень восстановления, но и прогнозируется возможность дальнейшей нормализации функций и определяются перспективы постинсультного восстановления. Пациенты, имеющие положительный реабилитационный потенциал и готовность к обучению, направляются на последующие курсы восстановительной терапии, повторный курс – не позднее 6 мес. после ОНМК (период раннего восстановительного лечения), третий курс – до 1 года после ОНМК (поздний восстановительный период).
Выписка из стационара сопровождается рекомендациями по профилактике инсульта. Они касаются устранения факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний ( психо-социального перенапряжения, ожирения, курения, алкоголизма, сахарного диабета), нормализации питания (снижения общей калорийности пищи и приема животного жира; употреблять не менее 400-500 г фруктов и овощей в день, 2 раза в неделю – рыбу и морепродукты); мер по вторичной профилактике инсульта (постоянный прием антиагрегантов, при неоходимости-антикоагулянтов, гипотензивных и холестеринснижающих препаратов).
Подобная организация процесса реабилитации позволяет уменьшить выраженность постинсультных контрактур и артралгий, формирование патологических двигательных стереотипов и поз, что повышает степень функциональной независимости больных уже на стадии острого периода инсульта и улучшает качество их жизни.
Подчеркивая медико-социальную значимость реабилитации больных, перенесших инсульт, следует иметь в виду и экономическую сторону вопроса, а именно то, что затраты на содержание инвалида находятся в прямой корреляции с объемом лечебно-реабилитационных мероприятий. Так, по данным, полученным в США, экономическая эффективность реабилитационных мероприятий уже в течении первого года превышает затраты в 10 раз. Это определяется возможностью членам семьи продолжать свою работу, а при хорошем восстановлении функций – возвращение пациента к трудовой деятельности.
Ильяшенко В.В.
врач-невропатолог неврологического отделения
Tags: Ильяшенко В.В., Неврологія
Trackback from your site.