Организация поэтапной реабилитации постинсультных больных на базе неврологического отделения КУ «ХГКБ им.Е.Е.Карабелеша»

Written by admin on . Posted in Практична медицина

Острые нарушения мозгового кровообращения –одна из ведущих медико-социальных проблем.

Больше, чем 80% больных, перенесших инсульт, имеют инвалидность разной степени тяжести.

Только 15% из лиц трудоспособного возраста возвращаются к своей прежней трудовой деятельности. Стремление остановить рост инвалидизации населения вызывает в обществе интерес к реабилитации.

Коротко реабилитацию можно определить как комплекс мероприятий, направленных на восстановление (полное или частичное) нарушенных функций и социальную реадаптацию.

reabil2При организации реабилитации, необходимо учитывать  периодизацию постинсультного этапа:

  1. Острый период(первые 3-4 недели)
  2. Ранний восстановительный период(первые 6 месяцев)
    • 1-й   этап-  до 3-х мес
    • 2-й этап –с 3-х до 6мес
  3. Поздний восстановительный период(от 6 мес до 1 года)
  4. Резидуальный период(после 1 года).

 Говоря о восстановлении нарушенных функций, следует различать 3 уровня восстановления:

 1. Наиболее высоким уровнем, когда нарушенная функция возвращается к исходному состоянию, является уровень истинного восстановления  или реституция, т.е. процесс восстановления деятельности обратимо поврежденных структур.

Реституция возможна лишь в первые 6 месяцев после инсульта. Она обеспечивается «растормаживанием» функционально неактивных нервных клеток, в том числе в зоне «ишемической полутени» и обусловлена исчезновением отека, улучшением метаболизма нейронов, восстановлением деятельности синапсов.

При этом необходимо учитывать, что восстановление объема движений и силы в паретичных конечностях происходит в основном в первые 3 мес. после инсульта. На  период от 3 до 6 мес. приходится пик восстановления сложных двигательных навыков.

2. Вторым уровнем восстановления является компенсация. Основным механизмом компенсации функций является функциональная перестройка, вовлечение в функциональную систему новых структур.

В отличие от процесса реституции компенсаторные механизмы могут протекать в течение значительно более длительного времени и совершенствоваться под влиянием интенсивных физических тренировок.  Следует отметить, что на основе компенсации редко удается добиться полного восстановления функций.

reabil1

3.Третий уровень восстановления –  реадаптация , приспособление к дефекту наблюдается тогда, когда патологический очаг, который приводит к развитию дефекта, велик, и состоит в основном из разрушенных элементов, когда нет возможности компенсировать нарушенные функции.

Реадаптация наиболее длительна и продолжается в течении всего восстановительного и резидуального периодов. Длительная тренировка компенсаторных механизмов (передвижение с помощью костылей, самообслуживание) может обеспечить достаточную компенсацию утраченных функций.

Успешность восстановительных мероприятий строится на основании принципов реабилитации:

  1. раннее начало реабилитационных мероприятий, позволяющее снизить или предотвратить ряд осложнений раннего периода и способствующее более полному и быстрому восстановлению нарушенных функций;
  2. систематичность и длительность;
  3. комлексность применения всех доступных и необходимых реабилитационных мероприятий;
  4. мультидисциплинарность-включение в реабилитационный процесс специалистов разного профиля (невропатолог, кинезотерапевт, массажист, эрготерапевт, иглорефлексотерапевт, логопед-афазиолог, психолог, психиатр, нейроуролог, социолог, реабилитационные медсестры)
  5. адекватность-индивидуализация программы реабилитации;
  6. активное участие в реабилитационном процессе самого больного, его родных и близких.

reabil3

 Систематичность реабилитации может быть обеспечена только хорошо организованным поэтапным построением реабилитационного процесса:

I этап. Реабилитация начинается в ангионеврологическом отделении клинической больницы.

II этап. По окончанию острого периода (первые2-4 недели) возможны варианты направления больных:

1.вариант: больной с полным восстановлением нарушенных функций   выписывается на амбулаторное долечивание или переводится в санаторий.

2.вариант:  больные с двигательным дефектом, которые к концу острого периода  не могут самостоятельно  передвигаться или передвигающиеся с трудом, нуждающиеся в посторонней помощи при самообслуживании, переводятся в реабилитационное отделение больницы.

III этап. Амбулаторная реабилитация осуществляется на базе реабилитационного отделения поликлиники, восстановительном кабинете или в форме “дневного стационара”, а для тяжелых, плохо ходящих больных-реабилитация на дому.

Элементы ранней реабилитации  в нашей больнице используются уже в палатах (блоке) интенсивной терапии инсультного отделения для больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения. Через 10-20 дней с момента возникновения ОНМК с целью активной реабилитации, при отсутствии противопоказаний, больные переводятся в неврологическое отделение нашей больницы, где, согласно программе по оптимизации медицинской помощи при острой сосудисто-мозговой патологии,   с 1 марта 2010 года выделено 10 коек для активной реабилитации больных с ОНМК.

Создана мультидисциплинарная реабилитационная бригада специалистов,  с четкой соглассованостью и координированностью действий.  В состав бригады входят: невропатолог-реабилитолог, методист ЛФК, массажисты, специально обученные приемам реабилитации медсестры, медсестра кабинета восстановительного лечения, психолог, логопед. Координатором работы всей бригады     является врач-невролог, прошедший специальную подготовку по вопросам медицинской реабилитации.

Задачи врача-невролога-реабилитолога:

  • оценка тяжести состояния и прогноз степени восстановления, что определяет отбор больных для активной реабилитации,
  • контроль как за неврологическим статусом, так и за состоянием сердечно-сосудистой, дыхательной, двигательной систем,
  • выбор оптимальных методов лечения с учетом пато- и саногенетических реакций, уровня и характера поражения, степени функционирующих расстройств, с ежедневной коррекцией применяемых методик в зависимости от динамики процесса восстановления.

reabil4В остром периоде инсульта основными задачами реабилитации являются:

  1. ранняя активизация больных.
  2. предупреждение развития патологических состояний (спастических контрактур, артропатий) и осложнений (тромбофлебитов, пролежней, застойных явлений в легких)
  3. восстановление произвольных движений ,функции ходьбы

Противопоказания к активной реабилитации:

  1. инфаркт миокарда давностью менее 6 мес, повторные ИМ
  2. стабильная стенокардия покоя и напряжения,ФК3-4
  3. сердечная недостаточность II А-Б ст,III ст,
  4. нарушение ритма сердца (тахиформа постоянной МА, персистирующая МА, АВ блокада 2-3 ст, экстрасистолия по типу бигеминии, тригеминии, политопные экстрасистолии)
  5. соматическая патология в стадии декомпенсации
  6. острые воспалительные и инфекционные заболевания, онкопатология
  7. психозы, выраженные когнитивные нарушения

 В отделении оборудованы 2 палаты для реабилитации больных с ОНМК. Каждая палата рассчитана на 5 пациентов. Палаты просторны, что обеспечивает подход к больным со всех сторон. Приобретены  функциональные кровати, специальные прикроватные тумбочки, кресла-туалеты, кресла для реабилитационных процедур, средства для малой реабилитации: стенды для социально-бытовой  адаптации, эспандеры, ортопедические приспособления. Вдоль коридора установлены поручни, терренкур, функционирует лестница здоровья, имеется зал ЛФК. Открыт кабинет для восстановительного лечения, где проводятся электро- и  тепло-процедуры, восстановление вертикальной позы и равновесия с помощью коленоупора, занятия на велотренажере для пассивной разработки  суставов.

Одним из основных постулатов, определяющих работу в палатах реабилитации, следует считать разумную опеку больных. Необходимо с самого начала воспитывать у пациентов стремление к независимому образу жизни. Чрезмерная опека может сказаться не только на степени восстановления,но и на поведении пациента, способствуя формированию психологии «инвалида», что ухудшит качество жизни как больного, так и членов его семьи. В остром периоде инсульта как больной ,так и его родственники нуждаются в психологической коррекции. Беседа с родственниками-важная часть работы лечащего врача, психолога и среднего медицинского персонала. С целью достижения понимания между тремя составными частями процесса( пациент-врач-близкие) используются санбюлетни, памятки, информационный материал для родственников больных, перенесших инсульт.

reabil5

Курс восстановительного лечения в отделении неврологии и нейрореабилитации в среднем 14 дней. Перед выпиской из стационара оценивается не только достигнутая степень восстановления, но и прогнозируется возможность дальнейшей нормализации функций и определяются перспективы постинсультного восстановления. Пациенты, имеющие положительный реабилитационный потенциал и готовность к обучению, направляются на последующие курсы восстановительной терапии,  повторный курс – не позднее 6 мес. после ОНМК (период раннего восстановительного лечения), третий курс –  до 1 года после ОНМК (поздний восстановительный период).

Выписка из стационара сопровождается рекомендациями по профилактике инсульта. Они касаются устранения факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний ( психо-социального перенапряжения, ожирения, курения, алкоголизма, сахарного диабета), нормализации питания (снижения общей калорийности пищи и приема животного жира; употреблять не менее 400-500 г фруктов и овощей в день, 2 раза в неделю – рыбу и морепродукты); мер по вторичной профилактике инсульта (постоянный прием антиагрегантов, при неоходимости-антикоагулянтов, гипотензивных и холестеринснижающих препаратов).

Подобная организация процесса реабилитации позволяет уменьшить выраженность постинсультных контрактур и артралгий, формирование патологических двигательных стереотипов и поз, что повышает степень функциональной независимости больных уже на стадии острого  периода инсульта и улучшает качество  их жизни.

Подчеркивая медико-социальную значимость реабилитации больных, перенесших инсульт, следует иметь в виду и экономическую сторону вопроса, а именно то, что затраты на содержание инвалида находятся в прямой корреляции с объемом лечебно-реабилитационных мероприятий. Так, по данным, полученным в США, экономическая эффективность реабилитационных мероприятий уже в течении первого года превышает затраты в 10 раз. Это определяется   возможностью членам семьи продолжать свою работу, а при хорошем восстановлении функций – возвращение пациента к трудовой деятельности.

Ильяшенко В.В.
врач-невропатолог неврологического отделения

Tags: ,

Trackback from your site.

Leave a comment

63