Опыт эндоскопического удаления больших полипов толстой кишки в проктологическом центре Херсонской Городской Клинической Больницы им. Е.Е. Карабелеша

Written by Админ on . Posted in Практична медицина

Введение

При становлении эндоскопии желудочно-кишечного тракта, фиброколоноскопия представляла собой только метод инструментальной диагностики.

Но после 1970-ых годов, когда Wolff и Shinya представили миру метод эндоскопического удаления полипа толстой кишки – все изменилось. [1].

На сегодняшний день колоноскопия является единственным методом исследования, позволяющим обнаружить, дать визуальную оценку опухоли, определить ее цвет, форму, размеры, наличие или отсутствие изъязвлений, взять биопсию для морфологической верификации диагноза и при показании – удалить образование.

Эндоскопическая полипэктомия становится безопасной процедурой, но стремление и амбиции врачей ставят все более сложные задачи, и как следствие – повышенные риски при манипуляциях, осложнения.

Осложнения после данной процедуры чаще всего связаны с размером полипа (более двух сантиметров) и его формой («распластанные» полипы).

В целом эти осложнения можно поделить на две группы:

  1. Кровотечение (0,8-1,5%) и 2. Перфорация полого органа. (0,25-0,5%). [2-6].

Целью нашего исследования является проведение ретроспективного анализа выполненных эндоскопических полипэктомий (полипов более двух сантиметров) и разработка эндоскопической тактики ведения пациентов после полипэктомии на основании данных патоморфологического исследования и размеров удаленного полипа.

 

Материалы и методы исследования

В ХГКБ им. Е.Е. Карабелеша, в эндоскопическом кабинете в период с 2013 г по июль 2016 г выполнено 3329 фиброколоноскопии. У 950(28,5%)человек выявлены полипы в толстой кишке, но из них только у 324(34%) человек выполнена полипэктомия (полное удаление полипа при щипцовой биопсии или «холодной» петлей не учитывалось). Среди них у 146(15%)человек были выявлены полипы более двух сантиметров в диаметре. Мужчин было 72(49,3%), женщин — 74 (50,7%). Возраст больных колебался от 27 до 88 лет.

 

Подготовку кишечника осуществляли традиционным способом при помощи слабительных средств и клизм, а также препаратом «Мовипреп».

Фиброколоноскопию и эндоскопическую полипэктомию мы проводили с помощью колоноскопа CF 150L фирмы Olympus (Япония), электрохирургического аппарата ERBE ICC200 фирмы «ERBE» (Германия) и набора эндоскопических инструментов фирмы Olympus, включающего диатермические петли и диатермические щипцы, инъекторы, лигирующие петли.

1 2

Фото №1.Удаление полипа с использованием лигирующей петли

Все пациенты перед проведением эндоскопической полипэктомии были полностью обследования согласно стандартам.

Они госпитализировались в отделение для предоперационной подготовки – подготовка кишечника на базе проктологического отделения.

Чаще всего колоноскопию проводили без анестезии. Но у части больных использовали внутривенную анестезию под контролем анестезиолога.

Техника эндоскопической полипэктомии при больших «распластанных» полипах заключалась в введении в лифтинге  подслизистого слоя физиологическим раствора – создание «подушки» с последующим удалением полипа при возможности одним блоком диатермической петлей, при невозможности – частями (с соблюдением правила – «как можно меньше фрагментов») с последующим их восстановлением при отправлении на патогистологическое исследование. При больших полипах на ножке использовали эндоскопическую лигирующую петлю с последующим отжиганием полипа.

В 1-е сутки после операции всем пациентам назначался постельный режим, холод на живот, разрешался прием воды.

На 2-е сутки больные ходили в пределах палаты, разрешался прием жидкой пищи малыми порциями 3—4 раза в день.

Послеоперационный период у всех протекал гладко, без осложнений. Больные находились под наблюдением в стационаре в течение 2—7 дней.

Все пациенты были выписаны в удовлетворительном состоянии.

Контрольная колоноскопия проводилась в зависимости от морфологической структуры, формы роста, локализации, размеров удаленных новообразований через 1,3, 6, 12 месяцев с последующим осмотром не реже 1 раза в 1—2 года.

3 4 5

Фото №2.Удаление полипа с созданием «подушки»

У некоторых больных с полипами на широком основании (чаще малигнизированными) при контрольном исследовании брали биопсию из места удаления образования.

По нашим наблюдениям, при контрольной колоноскопии в течение 3 лет рецидива на месте удаленных полипов не наблюдалось.

Результаты и их обсуждение

Как видно из таблицы №1, большая часть новообразований — 99 (67%) располагались в прямой и сигмовидной кишке, что соответствует частоте локализации рака толстой кишки.

Локализация удаленных полипов (более двух сантиметров) в толстой кишки, таблица №1.

Прямая кишки Сигмовидная кишка Нисходящая ободочная кишка Поперечная

ободочная кишка

Восходящая ободочная

Кишка

Слепая кишка
46 53 4 17 19 7

На основании таблицы №2 можно сделать вывод, что основное количество выявленных полипов приходит на 61-70 лет. При этом большинство больных старше 60 лет, когда возрастает число сопутствующих заболеваний и риск послеоперационных осложнений.

 

Распределение больных по полу и возрасту, таблица №2.

Пол Возрастные группы, лет Всего
До 30 31-40 41-50 51-60 61-70 71-80 81 и старше
Мужчины 3 16 52 110 142 117 13 453
Женщины 4 17 38 138 186 106 8 497
Итого 7 33 90 248 328 223 21 950

Гистологическая характеристика 146 удаленных образований (более двух сантиметров) представлена следующим образом:

Гистологическая характеристика полипов (более двух сантиметров), таблица №3.

1.Тубулярные аденомы в общей сложности 38(26%)
2. Тубулярно-ворсинчатые аденомы 46(32%)
3. Ворсинчатые аденомы 17 (12%)
4. Липома 1(0,006%)
5.Малигнизированные аденомы и Carcinoma in situ 44(30%)

Как видим из таблицы большие полипы в основном представлены малигнизированными аденомами, carcinoma in citu, что свидетельствует о их в скором времени превращении в аденокарциному, при которой необходимо выполнять радикальные хирургические операции.

Выводы

  1. На сегодняшний день колоноскопия, являясь «золотым стандартом» в диагностике заболеваний толстой кишки, с успехом применяется в нашей клиникев том числе и для проведения эндоскопических операций.
  2. Оценка непосредственных и отдаленных результатов лечения больныхс полипами толстой кишки позволяет нам сделать вывод о высокой лечебной эффективности эндоскопической полипэктомии. Полученные результаты подтверждают необходимость динамического наблюдения за больными с полипами толстой кишки и проведения эндоскопической полипэктомии при появлении новых аденом, что является профилактикой рака толстой кишки.
  3. При поверхностных типах раннего рака толстой кишки эндоскопическое удаление всего образования является окончательным и радикальным методом лечения этих больных. При обнаружении в удаленном препарате инвазии раковых клеток по линии среза показано радикальное хирургическое лечение.

Д.Л. Табидзе, Ю.Г. Авраменко, В.В. Панов, В.Я. Саидов, В.В. Саенко, Д.Н. Посохов
Коммунальное Учреждение «Херсонская городская клиническая больница им. Е.Е. Карабелеша»

Tags: , , , , ,

Trackback from your site.

Leave a comment

61