Неалкогольная жировая болезнь печени.

Заболевания печени являются серьезной медико-социальной проблемой, так как лица трудоспособного возраста составляют 60% больных, страдающих этой патологией, что значительно снижает качество их жизни. По данным ВОЗ около 2 млрд. человек в мире страдает хроническими диффузными заболеваниями печени, т.е. каждый третий житель на земном шаре. Так в Украине за последние 10 лет заболеваемость хроническими гепатитами возросла на 76,6%, а смертность пациентов с различной патологией печени за последние 20 лет возросла вдвое.

Волнует специалистов и еще одна тенденция: примерно у 30% людей, которые обращаются в поликлиники за первичной медицинской помощью, в процессе обследования обнаруживается проблема, не связанная ни со злоупотреблением спиртным, ни с заражением вирусами. Это неалкогольная болезнь печени, или жировой гепатоз.

Сейчас распространенность данной болезни растет по всему миру, и связано это с увеличивающимся числом людей с ожирением. Как и набор веса, жировой гепатоз провоцируют неправильное питание, с преобладанием фастфуда (так называемое питание с уменьшенным временем употребления и приготовления пищи, с упрощёнными или упразднёнными столовыми приборами или вне стола), сладкой и жирной пищи, а также малоподвижный образ жизни.

Жировой гепатоз (стеатоз) в некоторых случаях может стать одной из причин развития стеатогепатита (воспалительно-некротические изменения гепатоцитов), который в свою очередь, примерно в 20-25% случаев трансформируется в цирроз печени и в 10% случаев является причиной смерти.

Впервые обозначение «неалкогольный стеатогепатит» введено J. Ludwig и соавт. в 1980г. В настоящее время под термином «неалкогольная жировая болезнь печени» понимают хроническое заболевание, которое характеризуется накоплением жира в гепатоцитах у пациентов, которые не употребляют алкоголь в гепатотоксичных дозах

Общая распространенность этого заболевания колеблется от 10 до 40 %, частота неалкогольного стеатогепатита (НАСГ) составляет 2–4 %.  У 55 % пациентов с НАСГ имеет место сахарный диабет 2­го типа, 95 % — страдают ожирением. В странах Европы НАСГ диагностирован у 2,7 % обследованных при нормальном весе. Все больше свидетельств того, что НАСГ является одной из наиболее часто встречающихся патологий печени в детском и подростковом возрасте. Например, в США в результате масштабной эпидемии ожирения НАСГ становится одной из важнейших проблем здравоохранения. В этой стране ее распространенность у детей и подростков составила 9,6 % случаев, при этом отмечено увеличение с возрастом (от 0,7 % в возрасте от 2 до 4 лет до 17,3 % в возрасте от 15 до 19 лет).

Печень принимает участие в обмене веществ: углеводном, жировом, белковом, водном, минеральном, пигментном, витаминном, гормональном.

Перечисленные функции показывают жизненную важность функций печени для человека и недопустимость их нарушения. Поэтому природа позаботилась о ее надежной защите. У печени феноменальная (упоминаемая даже в древних мифах) способность к восстановлению. Ни один другой орган человек не способен так регенерировать и заживлять собственные клетки, как печень. Однако, несмотря на это свойство, при постоянном воздействии неблагоприятных факторов может происходить дегенерация описанных функций и развитие печеночных заболеваний.

            Какие же факторы вызывают нарушения в работе печени? Самый большой вред причиняют печени алкоголь и вирусы. Общепризнанной наиболее частой причиной гепатотоксичности является алкоголь. Считается, что проблемы с печенью — удел людей, страдающих алкоголизмом. Это вроде бы подтверждает статистика Всемирной организации здравоохранения: 50–60% заболеваний печени имеют алкогольное происхождение.

Однако бывает так, что человек не злоупотребляет алкоголем, а то и совсем не пьет, а проблемы все равно появляются. Виной тому чаще всего бывает неалкогольная жировая болезнь печени, или неалкогольный стеатоз. При этом недуге в печени накапливается жир, и, если ничего не предпринять, клетки органа начинают гибнуть.

Здравый смысл подсказывает нам, что чем больше жирного мы едим, тем больше жира накапливается в печени. “Ты то, что ты ешь”, – стало быть, ешь много жирного – значит прямая дорога к ожирению, и печень пострадает первой. Однако ожирение и жирная пища – это вовсе не одно и то же, упрощенная логика здравого смысла часто не работает в такой сложной системе, как человеческий организм.

Во-первых, жир из пищи не попадает прямо в печень, предварительно он перерабатывается в так называемые хиломикроны – это липопротеины, то есть специальные белки, переносящие жир по нашему организму. Непосредственно в печень поступает всё, что впоследствии образуется из этих самых хиломикронов – жирные кислоты, глицерин, холестерин и жирорастворимые витамины – все это необходимо нашей печени для поддержания здорового организма, и она вполне адаптирована перерабатывать эти вещества.

Во-вторых, жир жиру рознь. Например, в оливковом масле и другой натуральной пище содержится олеиновая кислота и линолевая кислота, которые как раз снижают накопление жира в печени. А транс-жиры, которые образуются при промышленном производстве маргаринов, действительно вызывают воспаление.

В-третьих, не все калории ведут себя одинаково в организме. По логике закона сохранения энергии, чем жирнее пища, тем она калорийнее, и если не сжигать эти калории, то они отложатся в организме, в том числе и в печени. В последние годы все больше научных данных опровергают эту логику.

Известный американский диетолог Питер Аттия объясняет, что дело не в том, сколько калорий мы едим, а в том, какого качества эти калории. В нашем живом, дышащем организме разные питательные вещества сжигаются по-разному. «Калорийность пищи имеет значение, но гораздо важнее, как пища влияет на обмен веществ в организме», – пишет доктор Аттия. Ожирение происходит не потому, что человек переедает, все ровно наоборот: ожирение и заставляет человека переедать, а само оно вызвано иными причинами. Накопление жира в организме предопределено не балансом между принимаемыми и расходуемыми калориями, а влиянием конкретных питательных веществ на гормональную регуляцию обмена жиров, и в первую очередь на метаболизм инсулина, который играет ведущую роль и в ожирении, и в диабете. “Инсулин – это не просто один из факторов, а главный фактор. Когда вы едите пищу, вызывающую выброс инсулина и одновременно снижающих чувствительность клеток к инсулину, – тогда ваш организм предпочитает накапливать жир, а не израсходовать его”.
Какая пища вызывает выброс инсулина? Со школьных уроков биологии известно, что это отнюдь не жиры, а сахар и другие углеводы. Высокий уровень сахара в крови стимулирует выделение инсулина, который отвечает за то, чтобы лишний свободный сахар из крови «перекачивать» внутрь клеток. Однако это не единственная функция инсулина: он также предотвращает распад жиров, вызывая их накопление. К тому же, сама лишняя глюкоза и превращается в печени в жир – и именно эти два процесса ведут к ожирению и жировой болезни печени.
Об углеводах как о первой причине неалкогольной жировой болезни печени говорят многие диетологи. Ученые считают самым опасным для печени типом углеводов –  фруктозу, которой богаты рафинированный сахар, промышленные сиропы, газированная сладкая вода. Фруктоза, в отличие от глюкозы не может быть использована как источник энергии, запускает в печени образование жира и снижает чувствительность клеток к инсулину. В итоге поджелудочная железа вырабатывает все больше инсулина, а это, как мы уже говорили, ведет и к ожирению, и к жировым изменениям в печени. Интересно, что в фруктах фруктоза связана с пищевыми волокнами, которые удерживают ее, а в промышленных сиропах фруктоза находится в свободном состоянии и легко попадает в кровь и печень.

Среди других причин жирового гепатоза могут быть так же:

• несбалансированное питание — обедненные витаминами продукты, недостаток в рационе белков и жиров растительного происхождения, переизбыток животных жиров;
• малоподвижный образ жизни, отсутствие регулярных физических нагрузок, прогулок на свежем воздухе, постоянное сидение на работе;
• эндокринные заболевания, например, сахарный диабет второго типа или гипертиреоз,
• хронические заболевания желудочно-кишечного тракта, а также лишний вес и ожирение.

Неалкогольная жировая болезнь печени в некоторых случаях может перейти в цирроз и даже рак печени. Кроме того, гепатотоксичность нередко наблюдается в качестве довольно опасного побочного эффекта применения лекарственных средств.

В результате расстройства метаболизма происходит избыточное отложение жиров в печени, при этом подавляется активность ферментов, которые эти жиры расщепляют. В итоге – приток жира преобладает над его расщеплением, что и приводит к жировому гепатозу.

Жировой гепатоз является обратимой или, по крайней мере, контролируемой патологией, если удается устранить или купировать причину, стимулировавшую его развитие, и при соответствующем лечении собственно гепатоза. Именно на этот неоспоримый факт обращается внимание врача – своевременное проведение профилактических мер и ранняя диагностика гепатоза может предупредить развитие осложнений течения заболевания, лечение которых намного сложнее.

Как правильно поставить диагноз? У подавляющего большинства пациентов жалобы отсутствуют. Клиническое течение самого жирового гепатоза обычно бессимптомное. Клетки печени накапливают жир, а пациент может об этом даже не догадываться. Может наблюдаться дискомфорт в брюшной полости или незначительная боль в правой половине живота. Пациенты нередко обращаются к врачу по поводу других заболеваний, таких как ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертензия, гипотиреоидизм, желчнокаменная болезнь, застойная сердечная недостаточность и др. И нарушение функции печени обнаруживается у них случайно.

Иногда у больных бывают жалобы на тяжесть и неприятные ощущения в правом верхнем квадранте живота, усиливающиеся при движении.

Диагностикой и лечением жирового гепатоза занимается врач-гастроэнтеролог. В большинстве случаев предположить наличие жировой болезни печени возможно путем анализа анамнеза и установления причин нарушений метаболизма. Объективными признаками, указывающими на наличие этого заболевания, является увеличение печени, увеличение селезенки, признаки хронических заболеваний печени.

К сожалению специфических клинико-биохимических признаков у неалкогольного стеатогепатита нет. Существенную помощь в диагностике могут оказать выявленные нарушения гликемического профиля, повышение уровня холестерина, триглицеридемия и некоторые другие показатели, которые выявляют при биохимическом анализе крови. Для исключения вирусных гепатитов следует провести серологическое исследование, которое позволяет выявить вирусные гепатиты.

Определить наличие жирового гепатоза с достаточно высокой точностью позволяет метод УЗИ. Ультразвуковое исследование — метод, наиболее доступный в широкой практике. При этом обнаруживаются специфические для данной патологии признаки, по которым врач может определить данную патологию. Анализ печеночной гемодинамики, состояние воротной вены позволяют заподозрить цирротические изменения печени, как одно из осложнений течения заболевания. Кроме того, это исследование дает возможность проследить динамику признаков заболевания, в том числе на фоне лечения.

Однако чувствительность и специфичность УЗИ варьируют в зависимости от степени стеатоза и колеблются от 60-90% и 90-97% соответственно. Следует заметить, что информативность метода несколько ниже у больных с ожирением (чувствительность 49,1% и специфичность 75%), при этом указанный метод не позволяет количественно оценить степень отложения жира в печени и провести дифференциальный диагноз между жировым гепатозом и неалкогольным стеатогепатитом.

При проведении компьютерной томографии (КТ) и МРТ чувствительность и специфичность методов в отношении выявления стеатоза печени составляют 93% и 100% соответственно. Однако эти методики также не позволяют дифференцировать простой стеатоз (жировой гепатоз) от стеатогепатита.

Значение пункционной биопсии печени в диагностике неалкогольной жировой болезни печени довольно велико, однако неоднозначно. С одной стороны, только биопсия печени позволяет провести дифференциальный диагноз между стеатозом и стеатогепатитом, оценить стадию фиброза и, на основании гистологических данных, прогнозировать дальнейшее течение заболевания, исключая другие причины поражения печени. С другой стороны, стоимость метода и риски, связанные с его применением, сдерживают активное внедрение пункционной биопсии в практику у данной категории пациентов. Следует учитывать, что в настоящее время биопсия печени не имеет строго регламентированных рекомендаций: как, когда и кому необходимо проводить это исследование. Однако, проведение биопсии печени ограничено по возрастному признаку, в частности, для пожилых людей.

Сегодня ведется разработка неинвазивных, более безопасных, методов диагностики, высоко коррелирующих с показателями биопсии печени и максимально доступных в практике. Так, например, в январе 2008 года Министерство здравоохранения Франции утвердило в качестве обязательного достоверного неинвазивного метода диагностики новые неинвазивные тесты, которые расширили возможности для диагностики различных патологических состояний. Этот новый комплекс тестов получил название FibroMax, при котором используются показатели биохимического анализа крови. FibroMax включает в себя десять сывороточных маркеров, также при этом учитывается возраст, пол, вес и рост пациента. В заключении делается вывод о наличии и степени стеатоза, наличии стеатогепатита, определяется степень фиброза печеночной ткани.

Еще один неинвазивный метод, позволяющий определить стадию фиброза (который является маркером диффузных заболеваний печени и осложнений течения жирового гепатоза, особенно при выраженных изменениях), — это эластометрия или эластография, которая положена в основу работы аппарата «FibroScan» (Echosens, Франция). Ультразвуковой преобразовательный датчик со встроенным источником механических колебаний средней амплитуды и низкой частоты генерирует колебания. Проходя через кожу, подкожные ткани, они создают упругие волны в печени. Скорость распространения волн зависит от эластичности печеночной ткани. По модуляциям отраженного ультразвука аппарат определяет степень фиброза. Суммарный объем печеночной ткани, подвергающийся исследованию, во много раз превышает таковой при проведении пункционной био­псии печени. Метод обладает высокой чувствительностью и специфичностью, что позволило рассматривать его в качестве альтернативы чрескожной пункционной биопсии печени.

Перспективными в плане диагностики нарушений функций печени в последнее время становятся дыхательные тесты, на основании результатов которых делается вывод о количестве функционирующих здоровых клеток печени.

На ранних стадиях жировой гепатоз является обратимым процессом. И если не удается полностью восстановить функции печени, то, по крайней мере, можно существенно улучшить ее состояние и приостановить процесс дальнейшего перерождения клеток печени. Не нужно заниматься самолечением. Только обратившись к врачу можно получить квалифицированную помощь в решении данной проблемы.

Своевременная ранняя диагностика и проведение мероприятий, направленных на коррекцию метаболизма, нейроэндокринной регуляции, улучшение функционального состояния печени и желудочно­-кишечного тракта, оздоровление образа жизни являются надежной профилактикой не только прогрессирования жирового гепатоза, но и его возникновения.

 

Зав.отделением диагностики КУ «Херсонская городская клиническая
больница им. Е.Е. Карабелеша»  Загребельный Н.В.