Лимфаденопатия. Врачу на заметку.
Лимфаденопатия— состояние, проявляющееся увеличением лимфатических узлов . Этот термин можно использовать либо как предварительный диагноз, требующий уточнения при дальнейшем клиническом обследовании, либо как ведущий симптом заболевания, если связь с этим
заболеванием установлена.
Лимфатические узлы являются частью лимфатической системы человека, являются органами лимфопоэза и образования антител.
В организме человека насчитывается до 600 лимфатических узлов, в норме пальпаторно определяются только подчелюстные, подмышечные и паховые лимфоузлы.
В большинстве случаев нормальным размером лимфоузлов считается диаметр не более 1 см.
Лимфаденопатии разделяют на:
- локальная лимфаденопатия – увеличение одного ЛУ в одной из областей (единичные шейные, надключичные ЛУ и т.д.);
- регионарная лимфаденопатия – увеличение нескольких ЛУ одной или двух смежных областей (надключичные и подмышечные, надключичные и шейные, затылочные и подчелюстные ЛУ и т.д.);
- генерализованная лимфаденопатия – увеличение ЛУ более трех областей (шейные, надключичные, подмышечные, паховые и др.).
Заболевания, сопровождающиеся синдромом лимфаденопатии разделяются на две большие группы: инфекционные и неинфекционные.
Инфекционные.
Реактивные лимфадениты, возникшие на фоне
- острого тонзиллита,
- стоматита,
- среднего отита,
- экземы лица, конечностей,
- конъюнктивита,
- рожистого воспаления (лицо, конечности),
- фурункула, карбункула,
- панариция,
- царапины, укуса, педикулеза, дермофитии,
- воспалительного процесса гениталий и др.
Инфекционные лимфадениты:
- Бактериальные (все пиогенные бактерии, сифилис, туляремия)
• Микобактериальные (туберкулез, лепра)
• Грибковые (гистоплазмоз, кокцидиомикоз)
• Хламидийные (венерическая лимфогранулема)
• Паразитарные (токсоплазмоз, трипаносомоз, филяриоз)
• Вирусные (вирус Эпштейна–Барр, цитомегаловирус, корь, гепатит, болезн кошачьих царапин, ВИЧ)
Неинфекционные
Иммунопролиферативные заболевания
- системные заболевания: (ревматоидный артрит, системная красная волчанка, б-нь Стилла)
- лекарственные (аллопуринол, атенолол, каптоприл, карбомазепин, сульфаниламиды, фенитоин, препараты золота, цефалоспорины)
- поствакцинальные
- саркоидоз
Дисметаболические
- Болезни Накопления
- Болезнь Гоше, болезнь Ниманна–Пика
- Амилоидоз: первичный, вторичный, при миеломе
Эндокринопатии
- Болезни щитовидной железы: гипертиреоз, тиреоидит, • Болезни надпочечников
Опухолевые
- Гемобластозы
Хронические и острые миелоидные и лимфоидные лейкозы, неходжкинские лимфомы, болезнь Ходжкина, ангиоиммуно-бластоподобная Т-клеточная лимфома, макроглобулинемия Вальденстрема, миеломная болезнь с амилоидозом, злокачественный гистиоцитоз.
- Метастазы рака
Рак молочной железы, легкого; меланома; опухоли головы, шеи; опухоли желудочно-кишечного тракта; саркома Капоши; опухоли из зародышевых клеток.
При дифференциальной диагностике лимфаденопатий необходимо учитывать
- возраст больных (у молодых чаще лимфаденопатия инфекционной природы, у пожилых в первую очередь необходимо провести онкопоиск);
- анамнестические сведения (тщательный сбор инфекционного, профессионального, эпидемиологического анамнеза);
- характер лимфаденопатии (локализация, распространенность, размеры, консистенция, болезненность, подвижность ЛУ);
- наличие других клинических признаков (увеличение селезенки, лихорадка, кожные высыпания, суставной синдром, поражение легких и др.);
- результаты диагностического минимума: (общий анализ крови с подсчетом лейкоцитарной формулы, СОЭ, общий анализ мочи, РМП, анализ крови на ВИЧ, уровень трансоминаз; определение серологических тестов на наличие цитомегаловируса, вируса Эпштейна-Бара, токсоплазмоза, вирусных гепатитов; рентген ОГП(КТ, МСКТ), кожные пробы на туберкулез; консультация ЛОР врача, стоматолога, гинеколога, хирурга; УЗИ лимфатических узлов, по показаниям УЗИ др. органов,)
При наличии локализованной лимфаденопатии необходимо исследовать области, от которых лимфа оттекает в данную группу лимфоузлов, на предмет наличия воспалительных заболеваний, поражений кожи, опухолей.
Второй шаг: обследование всех групп лимфоузлов доступных пальпации, в том числе несмежных для исключения генерализованной лимфаденопатии. Необходимо проводить пальпацию подчелюстных, передних и задних шейных, надключичных, подмышечных, паховых лимфоузлов.
В случае обнаружения увеличенных лимфоузлов необходимо отметить следующие их характеристики:
- размер,
- болезненность,
- консистенция,
- связь между собой,
- локализация,
Третий шаг: выявление дополнительных признаков и проведение диагностического поиска с их учетом; обязательное исследование периферической крови.
Изменения в периферической крови | Возможные заболевания |
Абсолютный лимфоцитоз | Хронический лимфолейкоз |
Увеличение числа широкоплазменных лимфоцитов | Инфекционный мононуклеоз |
Абсолютная лимфопения | Лимфогранулематоз |
Увеличение бластных клеток в крови | Острый лимфобластный лейкоз, лейкемизация лимфом |
Анемия гемолитическая аутоиммунная | Хронический лимфолейкоз, лимфогранулематоз, нелимфогранулематозные лимфомы |
Анемия железодефицитная | Метастазы рака желудка |
Тромбоцитопения аутоиммунная | Лимфопролиферативные заболевания, системная красная волчанка |
Нейтрофильный лейкоцитоз | Реактивные и инфекционные лимфадениты, лимфогранулематоз, болезнь Стилла |
Лейкопения (нейтропения) | Системная красная волчанка, острый лейкоз (алейкемическая фаза) |
Эозинофилия | Лекарственные лимфаденопатии, лимфогранулематоз |
Наиболее подозрительными на злокачественное поражение являются лимфоузлы размером более 1×1 см, безболезненные, плотной консистенции, спаянные между собой и с кожей, плохо смещаемые.
Увеличение лимфатических узлов подчелюстных, шейных, подмышечных, надключичных, паховых при онкологических заболеваниях рассматриваются, как неблагоприятный прогностический признак, так как эти лимфатические узлы являются регионарными для визуальных форм рака( 3-4 стадия) или как отдаленные метастазы для других локализаций(4 стадия).
Перечень визуальных форм онкологических заболеваний:
- Полость рта (язык, небо, слюнная железа, десна, др. части пол. рта)
- Ротоглотка
- Миндалины
- Губа
- Щитовидная железа
- Кожа
- Меланома
- Молочные железы
- Влагалище
- Вульва
- Щейка матки
- Анус
- Половой член
- Яичко
Строгие показания к биопсии ЛУ
- плотные, безболезненные ЛУ размером более 2 см2,
- надключичная локализация,
- возраст старше 40 лет
Знание путей регионарного лимфооттока от конкретного органа дает возможность врачу провести онкопоиск в правильном направлении.
Перечень лимфатических узлов, которые являются регионарными для опухолей (рака) отдельных локализаций
(Источник: «TNM – классификация злокачественных опухолей).
Наименование локализации | Регионарные лимфоузлы |
Опухоли головы и шеи | |
Губа | Шейные |
Глотка (ротоглотка, носоглотка, гортаноглотка) | Шейные |
Гортань | Шейные |
Полость носа и придаточные пазухи | Шейные |
Слюнные железы | Шейные |
Щитовидная железа | N1а – л/у претрахеальные, паратрахеальные, включая окологортанные и л/у Delphian’aN1в –другие шейные л/у на одной стороне, или с обеих сторон, или на противоположной стороне, верхние/ передние медиастинальные |
Опухоли пищеварительного тракта | |
Пищевод (шейный отдел) | Шейные, включая надключичные |
Пищевод (внутригрудной отдел) | Л/у средостения, перигастральные, исключая чревные |
Желудок | 1)Перигастральные, расположенные вдоль малой и большой кривизны, вдоль левой желудочной, общей печеночной, гепатодуоденальой, селезеночной и чревной артерий.2)для желудочно – пищеводного соединения: околокардиальные, вдоль левой желудочной, чревной артерий, диафрагмальные, нижние медиастинальные, околопищеводные.Поражение других внутрибрюшных л/у, таких как ретропанкреатические, брыжеечные, парааортальные, классифицируются как отдаленные метастазы. |
Тонкая кишка:12 – ти перстная | Панкреатодуоденальные, пилорические, печеночные (узлы около общего желчного протока, желчного пузыря, ворот печени) и верхние брыжеечные. |
Тощая и подвздошная кишка | Брыжеечные, включая верхние брыжеечные, и для терминального отдела – подвздошно – ободочные узлы, включая задние л/у около слепой кишки. |
Ободочная и прямая кишка: | |
аппендикс | Л/у около слепой кишки |
Слепая кишка | Л/у около слепой кишки, правой половины ободочной кишки |
Восходящая часть | Л/у около слепой, правой и средней части ободочной кишки. |
Печеночный изгиб | Л/у около правой и средней части ободочной кишки. |
Поперечная ободочная | Около правой, средней, левой части ободочной кишки, нижние брыжеечные |
Селезеночный изгиб | Около средней и левой части ободочной кишки, нижние брыжеечные |
Нисходящая часть | Около левой части ободочной кишки, нижние брыжеечные |
Сигмовидная кишка | Около сигмы, левой части ободочной кишки, верхние прямокишечные(геморроидальные),нижние брыжеечные и ректосигмоидные |
Прямая кишка | Около верхней, средней, и нижней части прямой кишки (геморроидальные), нижние брыжеечные, внутренние подвздошные, мезоректальные, боковые сакральные, пресакральные узлы Gerot’a |
Анальный канал | Околопрямокишечные, внутренние подвздошные и паховые л/у |
Печень | Узлы ворот печени, печеночные (расположенные вдоль собственной печеночной артерии), околопортальные (вдоль воротной вены) и вдоль абдоминальной части нижней полой вены выше печеночной вены (за исключением нижних диафрагмальных узлов). |
Желчный пузырь | Узлы около пузырного и общего желчного протока, ворот печени, около головки поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки, воротных, чревных и верхних брыжеечных сосудов. |
Внепеченочные желчные протоки | Узлы около пузырного и общего желчного протока, ворот печени, около головки поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки, воротных, чревных и верхних брыжеечных сосудов |
Фатеров сосок | Подразделяются на:Верхние – кверху от головки и тела поджелудочной железыНижние – книзу от головки и тела поджелудочной железыПередние – передние панкреатодуоденальные, пилорические и проксимальные брыжеечныеЗадние – задние панкреатодуоденальные, вокруг общего желчного протока и проксимальные брыжеечныеПримечание: л/у селезенки и расположенные у хвоста поджелудочной железы не являются регионарными, метастазы в них обозначают как М1 |
Поджелудочная железа | Подразделяются на:Верхние – кверху от головки и тела поджелудочной железыНижние – книзу от головки и тела поджелудочной железыПередние – передние панкреатодуоденальные, пилорические (только для опухолей головки) и проксимальные брыжеечныеЗадние – задние панкреатодуоденальные, вокруг общего желчного протока и проксимальные брыжеечныеСелезеночные – в воротах селезенки и около хвоста поджелудочной железы (только для опухолей хвоста и тела)Чревные – только для опухолей головки |
Опухоли легких и плевры | |
Легкие | Внутригрудные, прескаленные и надключичные |
Мезотелиома плевры | Внутригрудные, внутренние л/у молочной железы, прескаленные, надключичные |
Опухоли костей и мягких тканей | |
Кости | Узлы, соответствующие локализации первичной опухоли.Примечание:если статус узнать нельзя,классифицируют N0, а не Nх или рNх |
Мягкие ткани | См. кости |
Опухоли кожи | |
Кожа | Односторонние опухоли:–голова и шея: преурикулярные на стороне поражения, подчелюстные, шейные, надключичные-грудная клетка: подмышечные на стороне поражения-рука: в локтевой ямке и подмышечные на стороне поражения-брюшная стенка, поясница, ягодицы: паховые на стороне поражения-нога: подкаленные и паховые на стороне поражения- анальный край и перианальная кожа: паховые на стороне поражения
Опухоли в пограничных зонах, между и выше Л/у с обеих сторон пограничной зоны.
|
Меланома кожи | См. описание кожи |
Опухоли молочной железы | |
Молочная железа |
–уровень 1 (нижние подмышечные): расположенные латерально по отношению к боковой границе малой грудной мышцы; –уровень 2 (средние подмышечные): между медиальным и латеральным краем малой грудной мышцы и интерпекторальные; – уровень 3 (апикальные подмышечные): медиально по отношению к медиальному краю малой грудной мышцы, исключая подключичные; Примечание: интрамаммарные л/у кодируются как подмышечные.
|
Опухоли женских половых органов | |
Вульва | Бедренные и паховые |
Влагалище | Для верхних 2/3 являются тазовые л/у, включая обтураторный, внутренние и наружные подвздошные, л/у таза, для нижней трети – паховые и бедренные |
Шейка матки | Около шейки и тела матки, подчревные (внутренние подвздошные, обтураторные), общие и наружные подвздошные, прекрестцовые и боковые крестцовые |
Тело матки | Тазовые (подчревные, запирательные), общие, внутренние и наружные подвздошные, расположенные около матки, крестцовые, парааортальные. |
Яичники | Подчревные (запирательные), общие и наружные подвздошные, боковые крестцовые, парааортальные и паховые |
Маточная труба | Подчревные (запирательные), общие и наружные подвздошные, боковые крестцовые, парааортальные и паховые |
Урологические опухоли | |
Половой член | Поверхностные и глубокие паховые, тазовые |
Простата | Узлы малого таза, расположенные ниже бифуркации общих подвздошных артерий (сторона поражения не затрагивает N –категорию) |
Яичко | Абдоминальные парааортальные, паракавальные, внутритазовые и паховые. Узлы, расположенные вдоль v. spermatic, считаются регионарными. Внутритазовые и паховые относятся к регионарным только после операций на мошонке и в паху. Сторона поражения не затрагивает N –категорию. |
Почки | Узлы ворот почки, парааортальные, паракавальные. Сторона поражения не затрагивает N –категорию |
Почечная лоханка и мочеточник | Узлы ворот почки, парааортальные, паракавальные, для мочеточников внутритазовые. Сторона поражения не затрагивает N –категорию |
Мочевой пузырь | Узлы малого таза, расположенные ниже бифуркации общих подвздошных артерий. Сторона поражения не затрагивает N –категорию. |
Уретра | Паховые и тазовые. Сторона поражения не затрагивает N –категорию |
Офтальмологические опухоли | |
Рак века, меланома | Преаурикулярные, подчелюстные, шейные |
Рак конъюктивы, меланома | Преаурикулярные, подчелюстные, шейные |
Ситуационный подход к больным с лимфаденопатиями.
- Если у больного есть заболевание (иммунопролиферативные заболевания), сопровождающееся лимфаденопатией – рекомендовано лечение основного заболевания, динамика лимфаденопатии;
- Если у больного определяется наличие очевидной инфекции (инфекционные, реактивные лимфадениты) – рекомендовано лечение инфекции, динамика лимфаденопатии;
- При наличии ЛУ больших размеров, плотной консистенции, с подозрением на опухолевый процесс – рекомендована биопсия ЛУ;
- В случаях увеличения ЛУ, не превышающего 1,5 см², и при отсутствии явных признаков инфекции, опухоли – рекомендовано дальнейшее наблюдение за больными.
- Если больной сильно обеспокоен возможностью злокачественной природы увеличения ЛУ и его невозможно разубедить в этом – рекомендована биопсия ЛУ
заведующая терапевтическим отделением ПМСД №5
поликлиники №2 Кандибей И.В.
Tags: Кандибей I.В.
Trackback from your site.