Лимфаденопатия. Врачу на заметку.

Written by admin on . Posted in Практична медицина

Лимфаденопатия— состояние, проявляющееся увеличением  лимфатических узлов . Этот термин можно использовать  либо  как предварительный диагноз, требующий уточнения при дальнейшем клиническом обследовании, либо как ведущий симптом заболевания, если связь с этим

заболеванием установлена.

Лимфатические узлы являются частью лимфатической системы человека, являются органами лимфопоэза и образования антител.

В организме человека насчитывается   до 600 лимфатических узлов,  в норме пальпаторно определяются только подчелюстные, подмышечные и паховые лимфоузлы.

В большинстве случаев нормальным размером лимфоузлов считается диаметр не более 1 см.

Лимфаденопатии разделяют на:

  • локальная лимфаденопатия – увеличение одного ЛУ в одной из областей (единичные шейные, надключичные ЛУ и т.д.);
  • регионарная лимфаденопатия – увеличение нескольких ЛУ одной или двух смежных областей (надключичные и подмышечные, надключичные и шейные, затылочные и подчелюстные ЛУ и т.д.);
  • генерализованная лимфаденопатия – увеличение ЛУ более трех областей (шейные, надключичные, подмышечные, паховые и др.).

Заболевания, сопровождающиеся  синдромом    лимфаденопатии разделяются на две большие группы: инфекционные и неинфекционные.

limfa1

Инфекционные.

Реактивные лимфадениты, возникшие на фоне

  • острого тонзиллита,
  • стоматита,
  • среднего отита,
  • экземы лица, конечностей,
  • конъюнктивита,
  • рожистого воспаления (лицо, конечности),
  • фурункула, карбункула,
  • панариция,
  • царапины, укуса, педикулеза, дермофитии,
  • воспалительного процесса гениталий и др.

Инфекционные лимфадениты:

  • Бактериальные (все пиогенные бактерии, сифилис, туляремия)
    • Микобактериальные (туберкулез, лепра)
    • Грибковые (гистоплазмоз, кокцидиомикоз)
    • Хламидийные (венерическая лимфогранулема)
    • Паразитарные (токсоплазмоз, трипаносомоз, филяриоз)
    • Вирусные (вирус Эпштейна–Барр, цитомегаловирус, корь, гепатит, болезн  кошачьих царапин, ВИЧ)

Неинфекционные

Иммунопролиферативные заболевания

  • системные заболевания: (ревматоидный артрит,  системная красная волчанка,  б-нь Стилла)
  • лекарственные (аллопуринол, атенолол, каптоприл, карбомазепин, сульфаниламиды, фенитоин, препараты золота, цефалоспорины)
  • поствакцинальные
  • саркоидоз

Дисметаболические

  • Болезни Накопления
  • Болезнь Гоше, болезнь Ниманна–Пика
  • Амилоидоз: первичный, вторичный, при миеломе

 

Эндокринопатии

  •  Болезни щитовидной железы: гипертиреоз, тиреоидит, Болезни надпочечников

Опухолевые

  • Гемобластозы

Хронические и острые миелоидные и лимфоидные лейкозы, неходжкинские лимфомы, болезнь Ходжкина, ангиоиммуно-бластоподобная Т-клеточная лимфома, макроглобулинемия Вальденстрема, миеломная болезнь с амилоидозом, злокачественный гистиоцитоз.

  • Метастазы рака

Рак молочной железы, легкого; меланома; опухоли головы, шеи; опухоли желудочно-кишечного тракта; саркома Капоши; опухоли из зародышевых клеток.

При дифференциальной диагностике лимфаденопатий необходимо учитывать

  • возраст больных (у молодых чаще лимфаденопатия инфекционной природы, у пожилых в первую очередь необходимо провести онкопоиск);
  • анамнестические сведения (тщательный сбор инфекционного, профессионального, эпидемиологического анамнеза);
  • характер лимфаденопатии (локализация, распространенность, размеры, консистенция, болезненность, подвижность ЛУ);
  • наличие других клинических признаков (увеличение селезенки, лихорадка, кожные высыпания, суставной синдром, поражение легких и др.);
  •  результаты диагностического минимума: (общий анализ крови с подсчетом лейкоцитарной формулы, СОЭ, общий анализ мочи, РМП, анализ крови на ВИЧ, уровень трансоминаз; определение серологических тестов на наличие цитомегаловируса, вируса Эпштейна-Бара, токсоплазмоза, вирусных гепатитов; рентген ОГП(КТ, МСКТ), кожные пробы на туберкулез; консультация ЛОР врача, стоматолога, гинеколога, хирурга; УЗИ лимфатических узлов, по показаниям  УЗИ др. органов,)

При наличии локализованной лимфаденопатии необходимо исследовать области, от которых лимфа оттекает в данную группу лимфоузлов, на предмет наличия воспалительных заболеваний, поражений кожи, опухолей.

Второй шаг:  обследование всех  групп лимфоузлов доступных пальпации, в том числе несмежных для исключения генерализованной лимфаденопатии. Необходимо проводить пальпацию подчелюстных, передних и задних шейных, надключичных, подмышечных, паховых лимфоузлов.

В случае обнаружения увеличенных лимфоузлов необходимо отметить следующие их характеристики:

  • размер,
  • болезненность,
  • консистенция,
  • связь между собой,
  • локализация,

Третий шаг: выявление дополнительных признаков и проведение диагностического поиска  с их учетом; обязательное исследование периферической крови.

limfa2

 

Изменения в периферической крови Возможные заболевания
Абсолютный лимфоцитоз Хронический лимфолейкоз
Увеличение числа широкоплазменных лимфоцитов Инфекционный мононуклеоз
Абсолютная лимфопения Лимфогранулематоз
Увеличение бластных клеток в крови Острый лимфобластный лейкоз, лейкемизация лимфом
Анемия гемолитическая аутоиммунная Хронический лимфолейкоз, лимфогранулематоз, нелимфогранулематозные лимфомы
Анемия железодефицитная Метастазы рака желудка
Тромбоцитопения аутоиммунная Лимфопролиферативные заболевания, системная красная волчанка
Нейтрофильный лейкоцитоз Реактивные и инфекционные лимфадениты, лимфогранулематоз, болезнь Стилла
Лейкопения (нейтропения) Системная красная волчанка, острый лейкоз (алейкемическая фаза)
Эозинофилия Лекарственные лимфаденопатии, лимфогранулематоз

Наиболее подозрительными на злокачественное поражение являются лимфоузлы размером более 1×1 см, безболезненные, плотной консистенции, спаянные между собой и с кожей, плохо смещаемые.

Увеличение лимфатических узлов подчелюстных, шейных, подмышечных, надключичных, паховых при онкологических заболеваниях рассматриваются, как неблагоприятный прогностический признак, так как эти  лимфатические узлы являются регионарными для визуальных форм рака( 3-4 стадия) или как отдаленные метастазы для других локализаций(4 стадия).

Перечень  визуальных форм онкологических заболеваний: 

  1. Полость рта (язык, небо, слюнная железа, десна, др. части пол. рта)
  2. Ротоглотка
  3. Миндалины
  4. Губа
  5. Щитовидная железа
  6. Кожа
  7. Меланома
  8. Молочные железы
  9. Влагалище
  10. Вульва
  11. Щейка матки
  12. Анус
  13. Половой член
  14. Яичко

Строгие показания к биопсии ЛУ

  • плотные, безболезненные ЛУ размером более 2 см2,
  • надключичная локализация,
  • возраст старше 40 лет

Знание путей регионарного лимфооттока от конкретного  органа дает возможность врачу провести онкопоиск в правильном направлении.

 

Перечень лимфатических узлов, которые являются регионарными для опухолей (рака) отдельных локализаций

                     (Источник: «TNM – классификация злокачественных  опухолей).               

Наименование локализации Регионарные лимфоузлы
                            Опухоли головы и шеи
Губа Шейные
Глотка (ротоглотка, носоглотка, гортаноглотка) Шейные
Гортань Шейные
Полость носа и придаточные пазухи Шейные
Слюнные железы Шейные
Щитовидная железа N1а – л/у претрахеальные, паратрахеальные, включая окологортанные и л/у Delphian’aN1в –другие шейные л/у на одной стороне, или с обеих сторон, или на противоположной стороне, верхние/ передние медиастинальные
                                  Опухоли пищеварительного тракта
Пищевод (шейный отдел) Шейные, включая надключичные
Пищевод (внутригрудной отдел) Л/у средостения, перигастральные, исключая чревные
Желудок 1)Перигастральные, расположенные вдоль малой и большой кривизны, вдоль левой желудочной, общей печеночной, гепатодуоденальой, селезеночной и чревной артерий.2)для желудочно – пищеводного соединения: околокардиальные, вдоль левой желудочной, чревной артерий, диафрагмальные, нижние медиастинальные, околопищеводные.Поражение других внутрибрюшных л/у, таких как ретропанкреатические, брыжеечные, парааортальные, классифицируются как отдаленные метастазы.
Тонкая кишка:12 – ти перстная Панкреатодуоденальные, пилорические, печеночные (узлы около общего желчного протока, желчного пузыря, ворот печени) и верхние брыжеечные.
Тощая и подвздошная кишка Брыжеечные, включая верхние брыжеечные, и для терминального отдела – подвздошно – ободочные узлы, включая задние л/у около слепой кишки.
Ободочная и прямая кишка:
аппендикс Л/у около слепой кишки
Слепая кишка Л/у около слепой кишки, правой половины ободочной кишки
Восходящая часть Л/у около слепой, правой и средней части ободочной кишки.
Печеночный изгиб Л/у около правой и средней части ободочной кишки.
Поперечная ободочная Около правой, средней, левой части ободочной кишки, нижние брыжеечные
Селезеночный изгиб Около средней и левой части ободочной кишки, нижние брыжеечные
Нисходящая часть Около левой части ободочной кишки, нижние брыжеечные
Сигмовидная кишка Около сигмы, левой части ободочной кишки, верхние прямокишечные(геморроидальные),нижние брыжеечные и ректосигмоидные
Прямая кишка Около верхней, средней, и нижней части прямой кишки (геморроидальные), нижние брыжеечные, внутренние подвздошные, мезоректальные, боковые сакральные, пресакральные узлы Gerot’a
Анальный канал Околопрямокишечные, внутренние подвздошные и паховые л/у
Печень Узлы ворот печени, печеночные (расположенные вдоль собственной печеночной артерии), околопортальные (вдоль воротной вены) и вдоль абдоминальной части нижней полой вены выше печеночной вены (за исключением нижних диафрагмальных узлов).
Желчный пузырь Узлы около пузырного и общего желчного протока, ворот печени, около головки поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки, воротных, чревных и верхних брыжеечных сосудов.
Внепеченочные желчные протоки Узлы около пузырного и общего желчного протока, ворот печени, около головки поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки, воротных, чревных и верхних брыжеечных сосудов
Фатеров сосок Подразделяются на:Верхние – кверху от головки и тела поджелудочной железыНижние – книзу от головки и тела поджелудочной железыПередние – передние панкреатодуоденальные, пилорические и проксимальные брыжеечныеЗадние – задние панкреатодуоденальные, вокруг общего желчного протока и проксимальные брыжеечныеПримечание: л/у селезенки и расположенные у хвоста поджелудочной железы не являются регионарными, метастазы в них обозначают как М1
Поджелудочная железа Подразделяются на:Верхние – кверху от головки и тела поджелудочной железыНижние – книзу от головки и тела поджелудочной железыПередние – передние панкреатодуоденальные, пилорические (только для опухолей головки) и проксимальные брыжеечныеЗадние – задние панкреатодуоденальные, вокруг общего желчного протока и проксимальные брыжеечныеСелезеночные – в воротах селезенки и около хвоста поджелудочной железы (только для опухолей хвоста и тела)Чревные – только для опухолей головки
                                      Опухоли легких и плевры
Легкие Внутригрудные, прескаленные и надключичные
Мезотелиома плевры Внутригрудные, внутренние л/у молочной железы, прескаленные, надключичные
                                      Опухоли костей и мягких тканей
Кости Узлы, соответствующие локализации первичной опухоли.Примечание:если статус узнать нельзя,классифицируют N0, а не Nх или рNх
Мягкие ткани См. кости
                                            Опухоли кожи
Кожа Односторонние опухоли:голова и шея: преурикулярные на стороне поражения, подчелюстные, шейные, надключичные-грудная клетка: подмышечные на стороне поражения-рука: в локтевой ямке и подмышечные на стороне поражения-брюшная стенка, поясница, ягодицы: паховые на стороне поражения-нога: подкаленные и паховые на стороне поражения- анальный край и перианальная кожа: паховые на стороне поражения

 

Опухоли в пограничных зонах, между и выше

Л/у с обеих сторон пограничной зоны.

 

Меланома кожи См. описание кожи
                                       Опухоли молочной железы
Молочная железа
  • подмышечные (на стороне поражения): интерпекторальные (л/у Роттера) и л/у, расположенные вдоль аксиллярной вены и ее притоков, подразделяется на следующие уровни:

уровень 1 (нижние подмышечные): расположенные латерально по отношению к боковой границе малой грудной мышцы;

уровень 2 (средние подмышечные): между медиальным и латеральным краем малой грудной мышцы и интерпекторальные;

уровень 3 (апикальные подмышечные): медиально по отношению к медиальному краю малой грудной мышцы, исключая подключичные;

Примечание: интрамаммарные л/у кодируются как подмышечные.

  • подключичные на стороне поражения.
  • Внутренние (на стороне поражения) располагаются в эндоторакальной фасции и межреберных пространствах вдоль края грудины
  • Надключичные на стороне поражения

 

                             Опухоли женских половых органов
Вульва Бедренные и паховые
Влагалище Для верхних 2/3 являются тазовые л/у, включая обтураторный, внутренние и наружные подвздошные, л/у таза, для нижней трети – паховые и бедренные
Шейка матки Около шейки и тела матки, подчревные (внутренние подвздошные, обтураторные), общие и наружные подвздошные, прекрестцовые и боковые крестцовые
Тело матки Тазовые (подчревные, запирательные), общие, внутренние и  наружные подвздошные, расположенные около матки, крестцовые, парааортальные.
Яичники Подчревные (запирательные), общие и  наружные подвздошные, боковые крестцовые, парааортальные и паховые
Маточная труба Подчревные (запирательные), общие и  наружные подвздошные, боковые крестцовые, парааортальные и паховые
                                          Урологические опухоли
Половой член Поверхностные и глубокие паховые, тазовые
Простата Узлы малого таза, расположенные ниже бифуркации общих подвздошных артерий (сторона поражения не затрагивает N –категорию)
Яичко Абдоминальные парааортальные, паракавальные, внутритазовые и паховые. Узлы, расположенные вдоль v. spermatic, считаются регионарными. Внутритазовые и паховые относятся к регионарным только после операций на мошонке и в паху. Сторона поражения не затрагивает N –категорию.
Почки Узлы ворот почки, парааортальные, паракавальные. Сторона поражения не затрагивает N –категорию
Почечная лоханка и мочеточник Узлы ворот почки, парааортальные, паракавальные, для мочеточников внутритазовые. Сторона поражения не затрагивает N –категорию
Мочевой пузырь Узлы малого таза, расположенные ниже бифуркации общих подвздошных артерий. Сторона поражения не затрагивает N –категорию.
Уретра Паховые и тазовые. Сторона поражения не затрагивает N –категорию
                                    Офтальмологические опухоли
Рак века, меланома Преаурикулярные, подчелюстные, шейные
Рак конъюктивы, меланома Преаурикулярные, подчелюстные, шейные

Ситуационный подход к больным с лимфаденопатиями.

  1. Если у больного есть заболевание (иммунопролиферативные заболевания), сопровождающееся лимфаденопатией – рекомендовано лечение основного заболевания, динамика лимфаденопатии;
  2. Если у больного определяется наличие очевидной инфекции (инфекционные, реактивные лимфадениты) – рекомендовано лечение инфекции, динамика лимфаденопатии;
  3. При наличии ЛУ больших размеров, плотной консистенции, с подозрением на  опухолевый процесс – рекомендована биопсия ЛУ;
  4. В случаях увеличения ЛУ, не превышающего 1,5 см², и при отсутствии явных признаков инфекции, опухоли  –  рекомендовано дальнейшее наблюдение за больными.
  1. Если больной сильно  обеспокоен    возможностью   злокачественной природы увеличения ЛУ и его невозможно разубедить  в этом –  рекомендована биопсия ЛУ

 заведующая терапевтическим  отделением ПМСД №5
поликлиники №2  Кандибей И.В.

Tags:

Trackback from your site.

Leave a comment

63