Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ)

ГЭРБ – одно из самых распространенных хронических заболеваний органов пищеварения. Возникает вследствие рефлюкса – регулярно повторяющегося заброса в пищевод содержимого желудка или двенадцатиперстной кишки, в результате чего происходит повреждение слизистой оболочки пищевода, а также могут возникать повреждения вышележащих органов (гортани, глотки, трахеи, бронхов).

Так или иначе, к развитию рефлюксной болезни приводит нарушение моторики желудка и кишечника.

Начало третьего тысячелетия характеризуется ростом ГЭРБ в развитых странах мира в 4-5 раз, распространен­ность ГЭРБ может достигать 40-50% среди всего взрослого населения.

Главными причинами ГЭРБ считается ожирение, сидячий образ жизни и изменение состава пищи в результате чего происходит снижение тонуса нижнего сфинктера пищевода.

 

Дополнительные факторы возникновения ГЭРБ:

– употребление напитков, содержащих кофеин (кофе, крепкий чай, кока-кола);

– прием лекарственных препаратов (антагонисты кальция – верапамил, спазмолитики – папаверин, нитраты, анальгетики, теофиллин и др.);

– курение (токсическое действие никотина на мышечный тонус);

– употребления алкоголя (при этом происходит и повреждение слизистой оболочки пищевода);

– беременность (гипотензия нижнего пищеводного сфинктера обусловлена влиянием гормональных факторов);

– быстрое и обильное употребление пищи, во время которой заглатывается большое количество воздуха, что приводит к повышению внутрижелудочного давления, и забросу содержимого желудка в пищевод;

– повышение внутрибрюшного давления (ожирение, асцит, вздутие кишечника, беременность);

– язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки;

– избыточное употребление продуктов, богатых животными жирами, продуктов, содержащих мяту перечную, жареные блюда, острые приправы, газированные минеральные воды.

Все эти продукты ведут к длительной задержке пищевых масс в желудке, повышению внутрижелудочного давления.

 

КЛАССИФИКАЦИИ ГЭРБ

ГЭРБ была признана отдельной нозологической единицей еще в се­редине 30-х годов ХХст, а в 1946 г. Эллисон впервые ввел термин «рефлюкс-эзофагит», признавая этим самым, что раздражающий желудочный сок забрасывается в пищевод и вызывает там повреждение. Со временем, когда клиницисты более детально ознакомились с этой патологией, стало ясно, что большинство пациентов с симптомами рефлюкса не имеют эндоскопи­ческих изменений слизистой. Поэтому в настоящее время выделяют две основные клинические формы ГЭРБ – эрозивную, которая может сопровождаться осложнениями, и неэрозивную, для которой более характерны внепищеводные проявления.

Для классификации эрозивной ГЭРБ в настоящее время применяется Лос-Анджелесская классификация рефлюкс-эзофагитов (1998 г.), согласно которой выделяют 4 степени их тяжести – А, В, С и D. Градация рефлюкс-эзофагитов по степеням тяжести имеет большое значение в опреде­лении тактики и сроков их лечения.

Симптомы ГЭРБ

 Изжога – это ощущение жжения за грудиной, поднимающееся из подложечной области вверх, может отдавать в шею, плечи, обычно появляется через 1-1,5 часа после приема пищи или в ночное время. Изжога часто сочетается с отрыжкой.

Отрыжка обусловлена поступлением желудочного содержимого через нижний пищеводный сфинктер в пищевод и далее в полость рта. Она проявляется ощущением кислого привкуса во рту. Как и изжога, отрыжка также беспокоит больше в положении лежа, при наклонах туловища вперед. Довольно часто наблюдается отрыжка съеденной пищей.

Одинофагия – боль при глотании и во время прохождения пищи по пищеводу.

Дисфагия – ощущение затруднения или препятствия при прохождении пищи. Они возникают при развитии осложнений ГЭРБ – стриктурах (сужениях), пищевода.

Реже наблюдается пищеводная икота и рвота. Икота обусловлена раздражением диафрагмального нерва и частым сокращением диафрагмы. Рвота наблюдается при сочетании ГЭРБ с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки.

Встречаются внепищеводные симптомы. К ним относят боли за грудиной, по своему характеру напоминающие коронарогенные (стенокардия, инфаркт миокарда), приступы сердцебиения, аритмии. Содержимое желудка может затекать в гортань в ночное время, в результате появляется сухой частый кашель, першение в глотке, осиплость голоса. А при забросе желудочного содержимого в трахею и бронхи происходит поражение органов дыхания – развивается хронический обструктивный бронхит, аспирационная пневмония, бронхиальная астма.

Симптомы появляются и усиливаются после приема пищи, физических нагрузок, в горизонтальном положении; уменьшаются в вертикальном положении, после приема щелочных минеральных вод.

Гастроэзофагеальный рефлюкс может наблюдаться и у здоровых людей, в основном днем после еды, но он не продолжительный, до 3 минут, и не вызывает патологических изменений в организме. Но если симптомы беспокоят с частотой 2 и более раз в неделю на протяжении 4-8 недель и чаще, необходимо обратиться к врачу – терапевту, гастроэнтерологу, для прохождения обследования и установки диагноза.

Атипичные симптомы ГЭРБ

Пищеводные:

– загрудинная боль некардиального генеза, необструктивная дисфагия.

Внепищеводные:

– легочные: рефлюкс-индуцированная астма, хронический кашель, повторные пневмонии

– оториноларингологические: осиплость голоса, задний хронический ларингит, фарингит, хронический синусит, рецидивирующий средний отит, оталгия

– стоматологические: повреждение зубной эмали, халитоз (ощущение неприятного запаха изо рта)

Внепищеводные симптомы и синдромы при ГЭРБ связаны с такими механизмами, как прямое действие рефлюксата. Тревожные симптомы, требующие при ГЭРБ обязательной эндоскопии: дисфагия, потеря веса, желудочно-кишечное кровотечение, анемия, тошнота и рвота.

 

Методы диагностики гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

 1.Тест с ингибитором протоновой помпы.

Предварительный диагноз ГЭРБ может быть поставлен на основании типичных симптомов (изжога, отрыжка кислым), после чего назначают ингибитор протоновой помпы (омепразол, пантопразол, рабепразол, эзомепразол) в стандартных дозировках. Эффективность 14 дневного курса подтверждает диагноз ГЭРБ.

2. 24 часовый внутрипищеводный рН мониторинг.

Определяет количество и длительность рефлюксов в сутки и продолжительность времени, в течении которого уровень рН опускается ниже 4. Это основной метод подтверждения ГЭРБ, дает право довести связь симптомов типичных и атипичных с желудочно-пищеводным рефлюксом.

3 . ФЭГДС (фиброэзофагогастродуоденоскопия).

Проводится с целью выявления эзофагита, диагностирования раковых и предраковых заболеваний пищевода. Показания для ее проведения:

– неэффективность эмпирического лечения (ингибиторами протоновой помпы);

– наличие тревожных симптомов (потеря веса, боль при глотании, кровотечение);

– возраст старше 40 лет;

– длительное течение заболевания (5 лет и более);

– дифдиагностика, или наличие внепищеводных симптомов.

4. Хромоэндоскопия пищевода.

Показана пациентам с длительным течением заболевания, с частыми рецидивами, для выявления участков кишечной метаплазии (предраковое состояние), с дальнейшей биопсией этих участков.

5. ЭКГ и холтеровское мониторирование

Для выявления аритмии, заболеваний сердечно-сосудистой системы

6. УЗИ органов брюшной полости и сердца

Для выявления патологии органов пищеварения, исключения заболеваний сердечно-сосудистой системы.

7. Рентгенологическое исследование пищевода, желудка, органов грудной клетки.

Проводят с целью выявления патологических изменений пищевода (сужений, язв), грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, патологии органов дыхания (пневмонии, бронхиты).

8. Лабораторные исследования (общий анализ крови, сахар крови, анализ кала на скрытую кровь, определяют печеные пробы).
9. Тест на Helicobacter pylori.

При его выявлении назначают эрадикационную терапию.

10. Консультация специалистов, при наличии показаний:

– кардиолог;

– пульмонолог;

– оториноларинголог;

– хирург (при неэффективности проводимой медикаментозной терапии, больших диафрагмальных грыжах, при развитии осложнений).

Лечение ГЭРБ

Модификация образа жизни:

1. Отказ от курения и употребления алкогольных напитков.
2. При избыточной массе тела – ее нормализация, с помощью подбора диеты, согласно особенностям организма, образа жизни, возраста.
3. Исключение горизонтального положения во время сна. Спать нужно с приподнятым головным концом. Это уменьшает число забросов содержимого желудка в пищевод за счет силы тяжести.
4. По возможности ограничить ношение бандажей, тугих поясов, повышающих внутрибрюшное давление.
5. Принимать пищу следует 4-6 раз в день, небольшими порциями, в теплом виде, за 2-3 часа до сна. После приема пищи нужно избегать горизонтального положения тела, наклонов туловища, физических нагрузок, в течение 2- 3 часов.
6. Необходимо избегать употребления продуктов и напитков, которые способствуют повышению кислотообразовательной функции желудка и снижают тонус нижнего пищеводного сфинктера:

– кофе, чай, кока-кола, шоколад, газированные напитки, острые соусы, цитрусовые, помидоры;

– жирная, кислая, острая пища, пряности;

– алкоголь, пиво, кислые фруктовые соки;

– капуста, горох, бобовые, черный хлеб (способствуют повышенному газообразованию и повышают внутрибрюшное давление).

7. Включать в рацион питания необходимо нежирные сорта мяса, каши, овощи, растительные масла (содержат витамины А и Е, которые способствуют улучшению обновления слизистой оболочки пищевода), яйца.
8. Прием некоторых лекарственных препаратов, назначенные другими специалистами по поводу сопутствующих заболеваний, может привести к снижению тонуса пищеводного сфинктера (нитраты, антагонисты кальция, бета – блокаторы, теофиллин, пероральные контрацептивы) или вызывать повреждение слизистой оболочки пищевода и желудка (нестероидные противовоспалительные препараты).
9. Необходимо избегать физических упражнений и работ, связанных с наклонами корпуса и поднятием тяжести более 10 кг. При посещении тренажерного зала следует исключить упражнения, которые повышают напряжение мышц брюшного пресса и внутрибрюшное давление.

Основными принципами лечения является быстрое купирование симптомов заболевания, предотвращение развития рецидивов и осложнений. Общепринятая стратегия лечения – это лечение антисекреторными препаратами.

К ним относят ингибиторы протоновой помпы (омепразол, пантопразол, рабепразол, эзомепразол), блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов (фамотидин). При желчном рефлюксе (забросе желчи) назначают урсодезоксихолевую кислоту (урсофальк), прокинетики (домперидон). Выбор препарата, его дозу, длительность лечения назначит только врач согласно индивидуальным особенностям течения заболевания, сопутствующей патологии.

Для кратковременного купирования симптомов (изжоги, отрыжки), но не для длительного лечения можно применять антациды. Гавискон форте (1-2 чайные ложки через 30-40 минут после еды и пред сном), фосфалюгель (по 1-2 пакета 2-3 раза после еды и на ночь).

Среди народных средств, для повышения устойчивости слизистой оболочки пищевода рекомендуется отвар льняного семени. Заваривают 2 столовые ложки на 0,5 кипятка, настаивают в течении 8 часов, принимают по ½ стакана 3-4 раза в день до еды и на ночь. В течении 5-6 недель.

Для предотвращения осложнений и рецидивов заболевания, контроля эффективности лечения необходимо регулярно посещать врача, терапевта или гастроэнтеролога, не реже 1 раз в 6 месяцев, особенно осенью и весной, проходить необходимые методы обследования.

Своевременная диагностика и систематическое лечение позволяет предупредить прогрессирование заболевания и развитие опасных для жизни осложнений.

 

Участковый терапевт терапевтического отделения ПМСП №4 КУ «Херсонская городская клиническая больница им. Е.Е. Карабелеша» Стадник С.В.,

зав. терапевтическим отделением ПМСП№4 КУ «Херсонская городская клиническая больница им. Е.Е. Карабелеша» Камчатова Т.Н.