Бактеріальний вагіноз – терапевтичний погляд на проблему

Written by Админ on . Posted in Практична медицина

Не більше 3–5% нормального піхвового біоценозу складають транзиторні мікроорганізми, незважаючи на їхнє видове різноманіття (близько 20 видів). До цієї групи входять окремі представники ентеробактерій, стрептококів, коринебактерій, стафілококів, а також гарднерели, мікоплазми, бактероїди, еубактерії, фузобактерії, пептострептококи, дріжджоподібні гриби та ін. Усі ці мікроорганізми є потенційними патогенами і при зниженні захисної функції піхвового біотопу або зміні чисельності того або іншого виду мікроорганізмів можуть стати етіологічним чинником патологічних процесів. Ключову роль у попередженні надмірного заселення піхви умовно;патогенними мікроорганізмами відіграють лактобацили. Зниження кількості або зникнення з піхви лактобацил сприяє розвитку патологічного процесу. Інтенсивно зброджуючи глікоген піхвового епітелію з накопиченням у секреті до 2–3% молочної кислоти (рН 4,0–4,7), паличка Додерлейна створює несприятливі умови для життєдіяльності кислоточутливої мікрофлори, до якої належить більшість патогенних і умовно;патогенних видів. Антагоністична активність піхвових молочнокислих бактерій посилюється їхньою здатністю до синтезу перекису водню, що є токсичним для багатьох патогенних бактерій, особливо в кислому середовищі.

Додатковим інгібітором транзиторних мікроорганізмів є бактерицидна компонента, що утворюється при взаємодії перекису водню з хлором, який міститься у вагінальному секреті. Крім того, здатність більшості вагінальних лактобацил синтезувати лізоцим і адгезувати на епітелії відіграє важливу роль у реалізації колонізаційної резистентності піхви. Останніми роками встановлено, що до складу нормальної мікрофлори більшості здорових жінок репродуктивного віку, крім лактобацил, входять молочнокислі бактерії роду Bifidobacterium і еубактерії. Обов’язкова присутність цих мікроорганізмів у генітальному тракті вагітних передпологового періоду відома давно. Установлено також фізіологічне значення феномену заселення піхви породілей біфідофлорою, кількість якої закономірно зростає при наближенні терміну розродження. Такий природний шлях формування в організмі новонародженого нормального захисного біфідного біоценозу вже з моменту проходження його через пологові шляхи матері є найбільш ефективним захистом дитини від несприятливого впливу екзомікроекологічних факторів. Виявилося, що біфідобактерії присутні у вагінальному біотопі незалежно від вагітності, проте у породілей їхня концентрація різко зростає, і не тільки в піхві, але і у всіх інших біотопах організму. Ще однією групою бактеріальної флори, що бере участь у підтримці колонізаційної резистентності піхви, є пропіоновокислі бактерії. Ці мікроорганізми здатні зброджувати глікоген з утворенням пропіонової і оцтової кислот, які негативно впливають на патогенні та умовно;патогенні мікроорганізми. Крім того, відомі імуностимулювальні властивості пропіонобактерій. Відомо, що нормальне функціонування піхвової мікроекосистеми тісно пов’язане зі станом місцевого імунітету й гормонопродукуючою активністю яєчників.

У здорових жінок репродуктивного віку естрогени, які виробляються яєчниками, сприяють активній проліферації піхвових епітеліоцитів і продукції ними глікогену, що стимулює у свою чергу інтенсивний ріст лактофлори і заселення нею піхвового біотопу. Адгезовані на епітелії лактобацили, біфідобактерії і пропіоновокислі бактерії чинять стимулювальний вплив на діяльність місцевих систем імунітету. Цьому також сприяє присутність у піхві невеликих концентрацій мікробних антигенів, що вивільняються в результаті руйнівного впливу лактофлори на клітини транзиторних мікроорганізмів, які постійно присутні у піхві в певних концентраціях, регульованих захисними функціями нормобіоценозу й імунітету. Останнім часом, завдяки інтенсивному розвитку мікробної екології, встановлено тісний зв’язок між різноманітними біотопами людського організму, можливість обміну між ними мікрофлорою і ключову роль нормального біоценозу товстої кишки в ефективному функціонуванні спільної мікроекологічної системи організму як єдиного цілого. Тому виявлення порушень у складі мікрофлори у будь;якому біотопі свідчить перш за все про розвиток кишкового дисбіозу, наслідком якого є зміни у складі мікрофлори інших екосистем.

Вагінальні дисбактеріози, за даними авторів (за винятком місцевого впливу дисбіозних факторів, таких, як місцева антибіотикоі хіміотерапія, застосування внутрішньоматкових та інших контрацептивів, післяпологові ускладнення, місцева інфекція й ін.) розглядаються як наслідок дисбіотичних розладів системи травлення. Багатьма дослідженнями встановлена висока частота міграції при дисбактеріозах кишечнику фекальної флори в інші органи, у тому числі і сечостатеву систему. Підтвердженням цьому є виявлення при вагінальних дисбіозах у високих концентраціях кишкових мікроорганізмів, особливо їхніх анаеробних різновидів (Bacteroides, Fusobacterium, Peptostreptococcus, Clostridium, Eubacterium, Veillonella та ін.), кількість клітин яких у 100–1000 разів перевищує норму. Відомо, що при бактеріальних вагінозах різко збільшується концентрація бактеріальних клітин у піхві (до 1010–1011 КУО/мл проти 107–109 КУО/мл у здорових жінок). При цьому на фоні значного зниження кількості лактобацил або їхньої повної елімінації різко змінюється співвідношення між анаеробними й аеробними видами в бік збільшення анаеробів. Якщо у здорових жінок це співвідношення становить 5:1–10:1, то при бактеріальному вагінозі – 100:1–1000:1. Як зазначають автори, незважаючи на те, що якийсь час єдиним етіологічним фактором бактеріальних вагінозів вважалися Gardnerella vaginalis і вібриноподібні бактерії роду Mobiluncus, які рідко зустрічаються у великих концентраціях у здорових жінок, в останні роки встановлена участь у патогенезі даного захворювання широкого спектра інших бактерій. Більшість цих бактерій має кишкове походження і здатність стимулювати ріст гарднерел і бактерій роду Mobiluncus, Atopobium, збільшуючи їхній титр у піхвовому секреті до 1010 КУО/мл і більше. Ферменти та метаболіти, які накопичуються у величезних кількостях при розвитку багатовидової дисбіозної асоціації, пригнічують нормальну реакцію слизової оболонки на інфекцію, що пояснює відсутність при бактеріальних вагінозах запальних процесів. Збільшення в піхві кількості умовно;патогенних і патогенних мікроорганізмів спричинює ризик їхньої висхідної транслокації у верхні відділи статевої системи й інші органи з розвитком у них запальних захворювань. Зокрема, внаслідок тривалих дисбіотичних порушень піхви дуже часто розвиваються інфекційні запальні захворювання органів малого таза, в тому числі цервіцит, ендометрит, міометрит, сальпінгіт, оофорит, інфекції сечовивідних шляхів.

Умовнопатогенна мікрофлора піхви є етіологічним фактором післяопераційних тазових інфільтратів, дисплазії і раку шийки матки за рахунок збільшення неспороутворювальної анаеробної мікрофлори. Традиційна етіотропна терапія вагінальних дисбіозів передбачає як ключове завдання ліквідацію надмірних популяцій патогенних і умовно;патогенних мікроорганізмів. При цьому, залежно від виявленого етіологічного фактора захворювання, використовують системне або місцеве застосування антибактеріальних, антимікозних або антивірусних препаратів. Проте, лікування дисбіотичних розладів піхви потребує комплексного підходу, спрямованого не тільки на усунення патогенів, але і на відновлення нормального біоценозу вагінального біотопу, що дасть можливість уникнути суперінфекції і попередити рецидиви захворювань. Бактеріальний вагіноз (анаеробний, неспецифічний кольпіт/вагініт, бактеріоз) – це одна з найбільш поширених форм вульвовагінальних захворювань, що є дисбіотичними порушеннями в піхвовому біотопі. Захворювання супроводжується різким зниженням концентрації захисної лактофлори, насамперед лактобацил і біфідобактерій, і надмірним зростанням багатокомпонентної умовно патогенної і патогенної, в основному анаеробної, бактеріальної флори. Основними клінічними симптомами захворювання є значні гомогенні білі з неприємним запахом відсутність видимого запалення з боку слизової оболонки підвищення рН піхвового секрету вище 4,5наявність «ключових клітин» при мікроскопії піхвових виділень позитивний амінний тест (поява гнильного «рибного» запаху після додавання до виділень 10% розчину гідроокису калію). У наш час захворювання в основному лікують шляхом цілеспрямованого впливу на етіологічні фактори, тобто на анаеробну флору, що розвинулася надмірно, приділяючи особливу увагу елімінації з піхвового біотопу бактерій виду Gardnerella vaginalis, Atopobium, роду Mobiluncus ін.

В останні роки при лікуванні бактеріальних вагінозів перевагу віддають застосуванню метронідазолу і кліндаміцину, що відрізняються високою ефективністю щодо анаеробної флори. Системне лікування є особливо небезпечним під час вагітності через негативний вплив не тільки на організм жінки, але і плода. Тому частіше рекомендують місцеве лікування. Виходячи з викладеного вище, лікування бактеріального вагінозу має будуватися на комплексному підході, що включає крім етіотропного лікування відновлення нормального мікробіоценозу піхви і кишечнику. Терапевтичний ефект може бути значно підвищений при включенні в комплекс лікування запропонованих нами препаратів. Зокрема, препарат для місцевого застосування Вагіклін, 1 вагінальна капсула якого містить 100 мг кліндаміцину у вигляді кліндаміцину фосфату, 100 мг клотримазолу. Кліндаміцин – це лінкозамідний антибіотик, що пригнічує синтез білків бактерій, діючи на бактеріальні рибосоми. Антибіотик зв’язується переважно з рибосомальною субодиницею 50S та впливає на процес ініціації білкового ланцюга. Хоча кліндаміцину фосфат неактивний in vitro, in vivo він швидко гідролізується, перетворюючись на кліндаміцин, що проявляє антибактеріальну активність. Результати проведеного лікування демонстрували повну регресію симптомів після закінчення курсу терапії Вагікліном. У пацієнток групи порівняння на тлі ізольованого застосування кліндаміцину відзначені скарги на посилення свербежу, помірне печіння, що зникало при подальшому застосуванні клотримазолу і було розцінено, як посилення проявів мікозу. Отримані резуль тати дозволяють оцінювати комплексну дію клінічно дослідженого препарату як високоефективну. Перевага комбінованого препарату, що містить кліндаміцин і клотримазол, дозволяє скоротити терміни проведеного лікування і підвищує комплаєнтність терапії, тобто зручність застосування і добру переносимість лікування. Спектр дії препарату охоплює клінічні штами мікроорганізмів, що спричиняють запальні захворювання у гінекологічних хворих, а також внутрішньоклітинні збудники, мікози, що дозволяє широко використовувати Вагіклін в лікуванні мікст;інфекції статевих органів. На жаль, незважаючи на певні переваги місцевої терапії, вона не завжди задовольняє потреби і дозволяє «перемогти» патологію. За потреби системного впливу на організм актуально використовувати комбінований антибактеріальний препарат, який містить ципрофлоксацину (еквівалентно ципрофлоксацину гідрохлориду) 500 мг та тинідазолу 600 мг (Зоксан ТЗ), який призначають по 1 таблетці 1–2 рази на добу 10–14 днів, що дозволяє досягти більш стійкого терапевтичного ефекту в лікуванні бактеріального вагінозу, ніж окреме системне введення препарату Вагіклін.

Як системне, так і інтравагінальне застосування антибактеріальних препаратів, не усуває дисбактеріозу, що є основною причиною бактеріальних вагінозів, а ще більше поглиблює дисбіотичні порушення, які важко піддаються корекції. У зв’язку із цим спостерігається висока частота рецидивів захворювання за відсутності призначення препаратів підтримки мікрофлори та протигрибкові засоби, зокрема Флюзак (флуконазолу 150 мг). Флюзак – протигрибковий засіб класу триазольних сполук, що чинить виражену протигрибкову дію, специфічно блокує синтез грибкових стеролів. Має специфічну дію на грибкові ферменти, залежні від цитохрому Р450, активний щодо різних штамів Candida spp. (включаючи вісцеральний кандидоз), Cryptococcus neoformans (включаючи внутрішньочерепні інфекції), Microsporum spp. і Trichophytum. Флуконазол активний і щодо збудників ендемічних мікозів: Blastomyces dermatitidis, Coccidioides immitis (включаючи внутрішньочерепні інфекції), Hystoplasma carsulatum. Фоновим та тривалим має буди застосування пробіотиків, що сприятливо можуть вплинути на стан макроорганізму як такого.

Застосування сучасних підходів до етіології і патогенезу порушень функцій урогенітального тракту дозволило дійти висновку про значну роль у їхньому розвитку зміни нормального мікробного піхвового біотопу. Уже накопичено велику кількість даних, що свідчать про зв’язок із вагінальними дисбіозами різноманітних нозологічних форм, зокрема, запальних захворювань органів малого таза, інфекцій сечовивідних шляхів, дисплазій шийки матки, цервіциту, післяопераційних тазових інфільтратів, хоріоамніоніту, передчасних пологів, передчасного розриву навколоплідного міхура, післяпологового ендометриту та ін. Використання в практиці лікаря сучасних та етіопатогенетичних заходів лікування бактеріального вагінозу дозволяє проводити своєчасну профілактику тяжких гінекологічних захворювань.

9

Мал. 1. Як оптимізувати терапію бактеріального вагінозу?

8

Підготувала лікар-гінеколог поліклініки №1 КЗ «Херсонська міська клінічна
лікарня ім. Є.Є. Карабелеша» Шевчук Лариса Костянтинівна

Trackback from your site.

Leave a comment

63