Аортальный стеноз

• Кальцифицирующий (дегенеративный) АС — наиболее частое из поражений клапанов сердца у пожилых лиц; в западных странах он составляет до 2/3 причин хирургических вмешательств на клапанах. • По данным эпидемиологических исследований, клинически значимый АС выявляют при мерно у 3% лиц общей популяции в возрасте 75-86 лет; примерно у половины из них имеются клинические проявления. • Больные АС в течение длительного времени могут не иметь клинических проявлений; прогноз у бессимптомных пациентов относительно благоприятный. С появлением симптомов прогноз отчетливо ухудшается (выживаемость без оперативного вмешательства составляет 2-5 лет). • С возрастом увеличивается вероятность кальцифицирующих изменений структур аортального клапана, в части случаев это приводит к формированию гемодинамически значимого АС. Факторы, которые определяют темп прогрессирования таких изменений, остаются неясными.

Клинические проявления у пожилых:

• Основные среди них — стенокардия, проявления СН (в первую очередь, одышка), синкопы при физической нагрузке. Стенокардия нередко — наиболее ранняя из жалоб; она ассоциирована с поражением коронарных артерий, которое выявляют при КАГ примерно в 50% случаев. • Более редким проявлением при АС у пожилых является инсульт (вследствие эмболии фрагментами кальцификатов) или другие варианты эмболии.

Инструментальные исследования:

• ЭКГ: нередко выявляют признаки гипертрофии ЛЖ, блокаду левой ножки пучка Гиса. При ишемии миокарда — соответствующие проявления. • Rg-ОГК: могут выявлять кальцификацию в области аортального клапана, признаки легочного застоя, аортальную конфигурацию тени сердца. • ЭхоКГ с допплерографией: основной метод диагностики, который позволяет установить степень тяжести АС (измерить градиент давления на аортальном клапане, площадь отверстия). Также дает возможность оценить систолическую функцию ЛЖ, наличие иных клапанных поражений.

Лечение больного АС:

• Больным АС, имеющим клинические проявления стенокардии, одышку при нагрузке или пароксизмальную ночную одышку, синкопы обычно показано оперативное вмешательство с протезированием клапана. • В случае отсутствия указанных симптомов на консультацию к кардиохирургу с целью решения вопроса о протезировании аортального клапана также следует направлять лиц с тяжелым АС (при градиенте давления на аортальном клапане >50 мм рт. ст.) в возрасте до 80 лет, сохранных в физическом отношении и физически активных. • При отсутствии перечисленных выше клинических проявлений в случае небольшой (градиент давления <30 мм рт. ст.) или умеренной (градиент — 30-50 мм рт. ст.) выраженности АС больному рекомендуют наблюдение с ежегодным контролем ЭхоКГ и осмотром врача (для оценки темпа прогрессирования клапанного поражения и своевременного выявления вновь появляющейся симптоматики). • В качестве компонента лечебной тактики относительно недавно было предложено использование препаратов, уменьшающих темп прогрессии атеросклеротических поражений (статинов и иАПФ — с учетом предполагаемой общности патогенеза атеросклероза и этой формы АС).

Показания к протезированию аортального клапана у пожилых лиц с АС:

• больные с тяжелым АС (градиент давления на клапане >50 мм рт. ст.) при наличии следующих симптомов: одышки, стенокардии, головокружения, синкопальных состояний; • больные с тяжелым или умеренным АС (градиент — 30-50 мм рт. ст.), которым одновременно проводят АКШ, оперативные вмешательства на аорте или оперативные вмешательства на других клапанах; • бессимптомные больные с тяжелым АС при уровне ФВ ЛЖ <50%, если нет другой причины для снижения ФВ ЛЖ; • больные с АС с градиентом давления <40 мм рт. ст. при наличии систолической дисфункции ЛЖ, если есть значимый сократительный резерв ЛЖ.