Гнойно-воспалительные заболевания пальцев и кисти

В структуре заболеваний амбулаторно обслуживаемых пациентов преобладают гнойно-воспалительные заболевания. Наиболее часто врачи сталкиваются с панарициями, абсцессами и флегмонами. В данной статье я хочу обсудить проблему  гнойно-воспалительных заболеваний пальцев и кисти, поскольку вопросы лечения и адекватного поведения заболевшего были и остаются актуальными. За всем этим стоят значительные финансовые потери, а из-за неправильной тактики врача, несвоевременности обращения или самолечения пациента гнойно-воспалительный процесс может на длительный период приводит к нетрудоспособности пострадавшего, к утрате профессиональных способностей( например, потеря чувствительности или искривление пальца для музыканта), к косметическим дефектам с нарушением функции пораженного пальца или кисти, а в некоторых случаях даже к их потере.

Так что же представляет  из себя панариций? Это гнойное воспаление мягких тканей и костей пальца. В зависимости от локализации гнойного очага и глубины воспалительного процесса выделяют кожный, подкожный, подногтевой, суставной, сухожильный, костный панариций, пандактилит и паронихию.

Рис. 1. Схематическое изображение различных форм панариция: а — кожный; б — подкожный; в — сухожильный; г — костный; д — суставной; е — типа запонки.

Кожный панариций представляет собой абсцесс, располагающийся под эпидермисом кожи. В случае панариция ногтя в зависимости от локализации и распространения выделяют три формы: паронихия и подногтевой панариций. Паронихия – это гнойное воспаление валика, окружающего ноготь. Подногтевой панариций – это скопление гноя под ногтем. Подкожный панариций представляет собой гнойное воспаление подкожной клетчатки фаланг пальцев. Излюбленной локализацией подкожного панариция является ладонная сторона концевой фаланги пальца. Сухожильный панариций – наиболее тяжелая и инвалидизирующая форма гнойного воспаления пальцев, которая сопровождается поражением сухожильного влагалища и гибелью сухожилия пальца. Костный и суставной панариций возникают первично при глубоком ранении до кости и полости сустава или при переходе воспаления с окружающих тканей как осложнение подкожного панариция. При запущенном панариции возможен переход воспаления на глубжележащие ткани с развитием пандактилита. Последний трудно поддается лечению и часто приводит к ампутации пальца. Переход гнойного воспаления на сухожилие и отсутствие своевременного хирургического лечения вызывает некроз сухожилия с потерей активных движений в пальце кисти. По сухожильному влагалищу гнойный процесс быстро распространяется на кисть с развитием флегмоны кисти, для лечения которой требуются обширные хирургические вмешательства. Суставной панариций часто приводит к образованию контрактур и тугоподвижности в пораженном суставе. Костный панариций нередко приводит к развитию хронического остеомиелита пальца с рецидивирующим течением, сопровождающимся частичной или полной потерей подвижности.

Специфика симптоматики панариция и характера течения гнойного процесса обусловлены своеобразной анатомией пальцев. Дело в том, что кожа ладонной поверхности пальцев плотно фиксирована к подлежащим структурам и кости плотными соединительнотканными перегородками, образующими большое количество замкнутых ячеек с подкожно-жировой клетчаткой. Подкожно-жировая клетчатка является благоприятной средой для размножения микроорганизмов. Поэтому при повреждении кожи и инфицировании такой ячейки с питательной средой, гнойный процесс распространяется не вдоль пальца, а в глубину по направлению к сухожилию и кости. Именно поэтому рано возникают распирающие и стреляющие боли в пальце. Кожа тыльной поверхности пальцев наоборот рыхло связана с подлежащими структурами, поэтому на тыле пальца легче развивается отек, нередко отвлекающий от основной причины болезни.

Причиной флегмоны кисти чаще всего являются микротравмы, реже – обширные повреждения кисти с инфицированием мягких тканей.
В зависимости от расположения гнойного процесса флегмоны кисти делятся на флегмоны ладони и флегмоны тыльной поверхности. Главными клиническими симптомами развития флегмоны кисти служат отек, гиперемия кожи, местное повышение температуры, боль в области воспаления и нарушение функции кисти. Флегмоны ладони подразделяют на поверхностные, или подапоневротические (комиссуральная флегмона), и глубокие, а глубокие в свою очередь – на флегмоны тенара, гипотенара и среднего пространства ладони. Среди флегмон тыльной поверхности кисти различают поверхностные и подапоневротические. Ранняя диагностика и своевременное оперативное вмешательство всегда эффективны, они позволяют предотвратить дальнейшее инфицирование тканей и распространение гнойного процесса по фасциально-клетчатым пространствам кисти. Если больной обратился к врачу слишком поздно, процесс распространяется на поверхностные и глубокие фасциально-мышечные образования кисти. Последовательность их втягивания в гнойно-воспалительный процесс обусловлена особенностями топографо-анатомического строения кисти.

Любое костно-гнойные поражения пальцев и кисти вызывается видимой или незамеченной микротравмой: укол, царапина, инородное тело (например, заноза, стекловата, стекло, металлическая стружка и другие), ссадина, ранения при маникюре. Возникновению панариция или флегмоны кисти способствуют многочисленные местные факторы: загрязнение кожи рук, воздействие на кожу раздражающих веществ, ее мацерация, систематическое увлажнение, охлаждение, вибрация, обусловливающие расстройство микроциркуляции и трофики тканей, и нарушения системы иммунитета, обмена веществ, гиповитаминоз, эндокринные заболевания и др. Экспериментально доказано, что многие химические вещества (негашеная известь, минеральные масла и др.) и металлы (медь, цинк, хром, кобальт и др.) при попадании на кожу оказывают на нее токсическое воздействие, что способствует проникновению возбудителей инфекции и возникновению панариция или флегмоны кисти. Через полученные повреждения кожи проникает возбудитель заболевания, в первую очередь золотистый стафилококк, а также стрептококки и энтерококки. Реже гнойное воспаление развивается при участии кишечной и синегнойной палочки, протея.    Предрасполагающими факторами  выступают сахарный диабет, нарушение кровоснабжения кисти, авитаминоз и иммунодефицит. В таких случаях гнойный процесс развивается быстрее, протекает тяжелее и трудно поддается лечению.

Основные ошибки в лечении и диагностике панариция и флегмоны кисти

Согласно современной классификации, воспалительный процесс рассматривается как трехфазное явление: альтерация, экссудация и пролиферация. В связи с этим в современной лечебной практике начало воспалительного процесса отсчитывается с момента альтеративных изменений в воспалительном очаге. С этого момента начинается и активное хирургическое лечение болезни. Между тем известно, что альтерации неизменно предшествует серозно-инфильтративное изменение в воспалительных тканях, успешно поддающееся методам консервативно-абортивного воздействия. Назначаемые в фазе серозной инфильтрации ручные ванны, водочно-спиртовые компрессы, мазевые повязки не обладают противовоспалительным лечебным действием и фактически ускоряют развитие альтерации.

Рентгенологическое исследование при диагностике гнойно-воспалительных заболеваний пальцев и кисти показано при двух обстоятельствах: в связи с поздним обращением за медицинской помощью или в случае затянувшегося послеоперационного периода их лечения (для исключения остеомиелита). Остеомиелитические изменения наиболее часто встречаются в области дистальных фаланг пальцев кисти, причем рентгенологические изменения можно видеть лишь спустя 2-4 недели от начала заболевания. При флегмоне кисти пястные кости редко вовлекаются в воспалительный процесс.

Отсутствие иммобилизации – наиболее часто допускаемая ошибка при лечении панариция и флегмоны кисти. Иммобилизация при остро протекающих гнойно-воспалительных заболеваниях кисти уменьшает боль, защищает орган от неблагоприятных внешних воздействий, улучшает иммуно-биологический статус воспаленных тканей. Оперированная кисть во всех случаях нуждается в обездвиживании в среднем на 4-5 суток, т.е. на весь острый период течения раневого процесса. Независимо от анатомической локализации воспалительного очага обеспечение покоя необходимо для всей кисти, так как пальцы руки анатомически и функционально взаимосвязаны.

Снятие инфекционно-травматического отека должно быть первоочередной задачей лечения панариция и флегмоны кисти. Формирование инфекционно-травматического отека в области фаланг и кисти создает угрозу нарушения микроциркуляции и ишемии тканей, развития вторичного их некроза и расширения зоны воспалительных изменений. Явления инфекционно-травматического очага мягких тканей фаланг пальцев особенно остро выражены в первые сутки послеоперационного периода. Нормализация тканевого тонуса воспаленной кожи и подкожной клетчатки активизирует экссудативно-пролиферативные явления, способствует оттоку гнойного экссудата, обеспечивает необходимые физиологические условия для репаративного процесса в ране.

Эффективным средством противоотечной терапии в послеоперационном периоде лечения панариция и флегмоны кисти является местная пролонгированная гипотермия.

В профилактике инфекционных осложнений микротравм существенное значение имеет понимание заболевшим необходимости своевременного обращения за медицинской помощью в случае получения микротравмы, обучение людей правильному оказанию само- и взаимопомощи при случайных ранениях.

Прогноз в значительной мере зависит от своевременности и радикальности хирургического лечения. Ранняя операция, как правило, обеспечивает быстрое выздоровление с хорошими функциональными результатами. При костном, суставном, сухожильном панариции, пандактилите возникает опасность необратимой потери функции пальца.

Профилактика гнойно-воспалительных заболеваний пальцев и кисти.                            Для профилактики развития панариция очень важно своевременно правильно обработать полученную рану кисти. При получении микротравмы кисти следует вымыть руки с мылом, удалить инородные тела из раны (заноза, металлическая стружка, стекло и так далее), выдавить каплю крови из ранки, обработать 3% раствором перекиси водорода, края раны смазать спиртовым раствором йода или бриллиантовым зеленым. Заклеить бактерицидным пластырем или стерильной салфеткой. При выполнении маникюра следует избегать повреждения кожи, перед проведением процедуры обработать кутикулу и прилегающую к ней кожи 70% спиртом. Маникюрные щипчики так же следует погрузить в 70% этиловый спирт на 5-10 минут. При повреждении кожи ее следует обработать этиловым спиртом и избегать ее загрязнения землей, при разделке мяса и так далее.

 Подготовила Федорова А.С. врач-хирург поликлиники №2 КЗ «Херсонська міська клінічна лікарня ім. Є.Є. Карабелеша»